Нежелательное поведение Полезное Теория

Агрессия и другие виды социально неприемлемого поведения у детей с РАС. Часть 1

Агрессию и прочие виды проблемного поведения часто считают признаком аутизма. Так ли это? Каковы причины агрессивного поведения у детей с РАС?

Перевод фрагмента руководства «Aggressive and challenging behaviors tool kit», опубликованного на платформе autismspeaks.org.

Дети с аутизмом часто ведут себя неприемлемым для общества образом: говорят и делают нечто странное, временами раздражающее или даже пугающее. И именно эти проявления становятся для близких источником негативных переживаний, стресса и чувства вины. Как бы семья ни старалась удовлетворить особые потребности ребенка, могут потребоваться дополнительные ресурсы и сторонняя помощь. Очень важно абстрагироваться от неприятных аспектов поведения и научиться вовремя и правильно реагировать. Предлагаем ознакомиться со сводом рекомендаций, цель которых ─ помочь окружению ребенка с РАС определиться с подходящими стратегиями и найти соратников среди специалистов.

Что такое социально неприемлемое поведение? Это любые действия, которые:

  • угрожают здоровью лица с РАС и(ли) других людей;
  • влекут имущественный урон;
  • ограничивают доступ к обучению и участию в жизни общества;
  • приводят к изоляции и стигматизации лиц с РАС и их семей.

Такого рода поведенческие проявления могут возникать на протяжении всей жизни человека с РАС. При этом основные и сопутствующие симптомы аутизма видоизменяются с возрастом и при перемене обстоятельств, в результате чего формируются новые виды реагирования. К тому же, поведение меняется ежесекундно, ведь люди постоянно подвергаются динамичному воздействию внутренних и внешних факторов, таких как головная боль, уровень сахара в крови или громкий шум.

Почему агрессию и другие виды социально неприемлемого поведения считают признаком аутизма?

Сам по себе аутизм не вызывает проблемного поведения, как и наличие проблемных видов поведения не гарантирует диагноз. Например, ребенок, который ходит на цыпочках или бьется головой об стену, не обязательно страдает от какого-либо расстройства развития. Более того, ребенок может есть землю из цветочного горшка, но это едва ли будет связано с тем фактом, что ему месяц назад диагностировали РАС.

Однако биохимические процессы в организме, ответственные за аутистические проявления, могут также провоцировать поведение, неподконтрольное человеку. Это сравнимо с тремором рук при болезни Паркинсона. Кроме того, некоторые из проблемных поведенческих ответов представляют собой автоматические реакции на определенный раздражитель, т.е. рефлекс, наподобие коленного. Таким образом, некорректно всё сводить к тому, что ребенок ведет себя «плохо», потому что он аутист.

Аутизм выявляют на основании двух «ядерных» симптомов: 1) характерных нарушений общения и социального взаимодействия; 2) повторяющихся, однообразных действий, занятий и интересов. Поведенческий «язык» детей с РАС расходится с ожиданиями окружающих: сопутствующие затруднения становятся причиной тревоги, непонимания происходящего, чувства беспомощности и раздражения, и это, в свою очередь, влияет на поведение ребенка. Так, не говорящий и не любящий крики детей на площадке мальчик скорее самостоятельно отправится искать тихое место, чем попросит маму уйти вместе. Ребенок также может выбежать на дорогу, лишь завидев хозяина собаки, которую панически боится, хотя фактически ему ничего не угрожает. Проблемное поведение чаще возникает в условиях стресса и плохого самочувствия. Физиологические и неврологические состояния, поток ощущений от органов чувств могут причинять дискомфорт и боль ребенку с РАС, о чём сложно догадаться ввиду недостатка общения.

«Помнится, Марку исполнилось восемь, когда он внезапно увлекся упорядочиванием мира. Перемена произошла буквально за ночь. Мы открывали шкафчик ─ сын тут же закрывал. Поверьте, очень затруднительно загрузить тарелки в посудомойку, когда ребенок не даёт держать дверцу открытой. Он не мог остановиться, и мы сходили от этого с ума. К счастью, наш семейный врач провел анализ на наличие антител к стрептококку. Оказалось, что навязчивое поведение ─ это проявление аутоиммунного нейропсихического расстройства, ассоциированного со стрептококковой инфекцией. Лечение потребовало времени и сил. Зная, что сын болен, мы стали более спокойно относиться к происходящему. Марк не отвечал за свои действия. Используя положительное подкрепление, мы стали учить Марка сохранять спокойствие в ответ на признаки «беспорядка». Шаг за шагом, у нас получилось отвоевывать прежнюю гибкость поведения. Но чтобы помочь Марку, нам самим пришлось приспособиться. Так мы победили».

С.П., отец

Наконец, нежелательное поведение объясняется прошлым опытом. Малыш начинает лепетать чаще, если до этого мама подкрепляла его лепет улыбкой. Это справедливо для любого поведения. Если ранее крик приводил к освобождению от требований, с большой вероятностью ребенок будет кричать и возможно даже топать ногами в следующий раз.

Итак, получается, что причины социально неприемлемого поведения лежат в плоскости воздействия биологических переменных, различных внутренних и внешних факторов, дефиците навыков общения и истории подкрепления. Поэтому нет смысла винить во всём аутизм, в противном случае мы ничего не могли бы сделать, так как, строго говоря, РАС не лечится. Что же тогда предпринять?

Наши действия в ответ на поведение ребенка могут значимо повлиять на то, как он будет в будущем вести себя в сходных ситуациях.

Дети с аутизмом требуют индивидуального подхода в обучении, и это касается не только развития речи, но и работы над адаптивным поведением. Например, нейротипичного двухлетнего ребенка вполне может остановить строгий окрик или серьезное выражение лица воспитателя. Те же действия окажутся бесполезными, когда речь о взрослом аутисте, не умеющем распознавать сигналы в форме интонаций и мимики. Люди с РАС, лишенные базового арсенала навыков, накапливаемых нами в ходе жизни, вынуждены пользоваться тем, что есть: например, криком, плачем или даже способностью кусаться. Следовательно, их поведение можно и нужно изменять путем расширения социально приемлемого поведенческого репертуара. Как именно улучшать? Учить общаться, распознавать свои эмоциональные состояния, отдавать отчет в плохом самочувствии, формировать навыки самоуправления и самоуспокоения.

Агрессия и аутизм

Современные исследования агрессии у лиц с РАС выявляют любопытные тенденции относительно факторов риска. Полученные выводы углубляют наши общие представления о проблемном поведении. Рассмотрим наиболее интересные из них:

  • Люди с РАС чаще склонны проявлять агрессию в отношении близких, осуществляющих за ними уход, по сравнению с нейротипичной выборкой и другими лицами с когнитивными нарушениями.
  • Аутисты обоих полов демонстрируют примерно одинаковую склонность к агрессии, что отличает их от остальной популяции. В то же время, обычные факторы риска (более низкий уровень интеллектуального развития, образования, речевых навыков) не повышают вероятность агрессивного поведения среди лиц с РАС.
  • Как и в случае нейротипичной выборки, возраст является фактором риска. Чем моложе лицо с РАС, тем выше уровень агрессии. Предположительно, созревание и обучение благоприятно влияют на поведение.
  • Наиболее склонны к агрессии те, у которых более выражена симптоматика. В зоне риска дети, интенсивно практикующие повторяющееся поведение, особенно это касается самоповреждения и ритуалов, а также повышенной чувствительности к нарушениям рутины. Также с агрессивными проявлениями при аутизме связывают более глобальные трудности социального взаимодействия.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что основные симптомы аутизма коррелируют с риском формирования проблемных форм поведения. Возможно, отсутствие понимания окружающих и дискомфорт, вызванный нарушением привычного положения вещей, способствуют развитию агрессивных видов реагирования у людей с РАС.

Что полезно знать о поведении

Социально неприемлемое поведение ─ это такое же поведение, как и любое другое, и подчиняется оно тем же законам. Что из себя представляет поведение в целом? Грубо говоря, взаимодействие организма со средой. Например, мы наделены набором реакций, которые выполняют строго определенные биологические функции (поглощение пищи, различные рефлексы), необходимые для выживания. Но мы ими не ограничены. Понять, что из себя представляет то или иное поведение, можно, проследив последующие изменения в среде. Мы закрываем уши, тем самым приглушая пронзительный звук, но иногда мы делаем что-то похожее, пытаясь сообщить собеседнику о нежелании слушать дальше. Движения похожи ─ функции разные.

Важно помнить, что имеющиеся навыки, образование, состояние физического и психического здоровья, а также прошлый опыт диктуют образ наших действий. Один ест с помощью приборов и вытирает лицо салфеткой, другой орудует руками и облизывает пальцы. Оба просто едят, но по-разному. Социально неприемлемые виды поведения не нацелены на «плохое», а являются таковыми, потому что большинство людей их не одобряет. Поэтому так важно сначала пронаблюдать и проанализировать действия другого. Вдумчивый подход позволит установить функцию поведения и спланировать оптимальный вариант помощи. Одновременно с этим, можно снизить собственный уровень стресса. Ведь, с описываемой точки зрения, действия другого человека не имеют ничего общего со злым роком или волей.

Однако понимание не означает принятие. Например, мы выяснили, что ребенок пинается, когда приходится долго идти пешком. Отлично! Научим ребенка просить о передышке. Видите разницу? Мы понимаем, почему кто-то себя ведет так, а не иначе, однако не останавливаемся на этом и ищем способ обучить более приемлемой форме поведения. Точно так же мы должны выявлять и по возможности устранять медицинские причины проблемного поведения.

«Учитель Сэма переехал в другой город, и его место занял знакомый, но менее подготовленный педагог. В начале нового учебного года сын внезапно стал постоянным посетителем кабинета медсестры: первые два урока он проводил лежа на койке. Школа считала, что поведение Сэма ─ это либо попытки отделаться от занятий по развитию социальных навыков, либо следствие тревоги в ответ на неуверенность учителя.

Однажды утром сына даже стошнило, но дома этим же вечером болезнь как рукой сняло. Вскоре сотрудники заметили, что сразу после второго завтрака с Сэмом творилось вот что: сын поворачивал голову и сидел так, с закатанными глазами. Дома после ужина мальчик тоже стремился прилечь на диван. Тогда мы решили проконсультироваться у гастроэнтеролога, и, конечно же, тот обнаружил рефлюкс. Грамотная терапия сразу свела на нет все странные действия и побеги в кабинет медсестры».

Э.Д., мать

Нежелательное поведение не определяет суть вашего близкого, у которого обязательно есть свои сильные стороны. Старайтесь уважать чувства и мысли другого. Возможно, он осознает свои действия, а может быть, и нет. И это тоже следует брать в расчет. Не рекомендуется обсуждать человека с РАС в его присутствии. Он может понимать больше, чем кажется со стороны. По возможности выбирайте диалог. Почему бы и не поделиться информацией, даже если вы не уверены, что сказанное будет воспринято? Очень важно выстроить доверительные отношения и убедить дорогого вам человека в необходимости выработать более приемлемые формы поведения.

Функция поведения

Недостаточно наблюдать только за поведением. Важно установить, почему человек ведет себя именно так, т.е. определить функцию. Одни виды поведения вызваны биологическими потребностями, другие же формируются в течение жизни под влиянием предшествующих факторов (антецедентов) и последствий. Кроме того, функция, как правило, не прикреплена намертво к конкретному поведению и иногда уступает место другой. Можно почесать щеку, чтобы избавиться от зуда, а можно тем же самым действием привлечь взгляд одноклассника.

«Почему бы педагогам [и родителям] не уделить внимание талантам ребенка, а не его недостаткам? Можно же подключить сильные стороны и обучить навыкам на основе имеющихся предпочтений. Зачем помещать людей в прокрустово ложе дислексии, СДВГ или аутизма? Зачем сужать горизонт до диагноза? Дети, на которых навесили ярлык, как раз часто страдают от дисгармоничного развития. В каких-то областях такой ребенок успешен, другие даются ему с трудом. Конечно, нельзя игнорировать дефицит навыков, однако чрезмерный акцент на них не должен подавлять потенциал сильных сторон».

Темпл Грандин, американская ученая и всемирно известный человек с аутизмом

Хороший пример приемлемого поведения ─ это просьба. Мы просим дать печенье (поведение) и получаем его (функция). Ребенок, не умеющий говорить, будет иначе добиваться угощения. Тем не менее, какое бы ни было поведение, предполагаемый результат один и тот же ─ любимое печенье. Если мальчик Вова будет безуспешно тянуться к печенью, то со временем он найдет более действенные и возможно менее безобидные способы.

Функции социально неприемлемых видов поведения

«Проблемные виды поведения, такие как агрессия, деструктивные действия или самоповреждение, становятся главной заботой тех, кто воспитывает и обучает людей с аутизмом и другими расстройствами. Такое поведение формируется и поддерживается тем, что происходит непосредственно до и после эпизода. Иными словами, присутствует момент научения, поэтому мы можем изменить ситуацию путем контроля значимых факторов среды: предшествующих событий и последствий В большинстве случаев неприемлемое поведение ─ это попытка получить желаемое (например, доступ к игрушкам, еде, контакту или прекращению неприятной деятельности). Цель в том, чтобы заменить неуместный «запрос» более адаптивной (адекватной и эффективной) формой общения».

Из учебного пособия «Targeting the big three», стр. 72

Предположить функцию помогут следующие вопросы:

  • Возникло ли поведение внезапно? Если да, то стоит ли за этим медицинская проблема или иное резкое изменение в среде?
  • Есть ли какие-то медицинские причины, которые повышают уровень возбудимости, утомляемости или стресса?
  • В чем выгода вести себя так? Избегает ли ребенок чего-нибудь?
  • Что он мне пытается «сказать»? Какие выводы я могу сделать?
  • В каких местах, в присутствии каких людей и при каких других обстоятельствах поведение случается чаще всего? Можно ли улучшить ситуацию, внеся изменения в среду?
  • Что предшествует поведению? Что провоцирует неприемлемые действия?
  • Что происходит сразу после поведения? Что поддерживает действия ребенка, делает их эффективными?
  • Как я (или кто-то еще) веду себя в ответ, чтобы скорее прекратить поведение? Уговариваю и успокаиваю (внимание), предоставляю желаемое?

Выявление функции (значимых факторов среды) открывает дверь, за которой скрывались простые и эффективные пути улучшения ситуации и последующего снижения уровня проблемного поведения.

Однако не стоит забывать: люди приспосабливаются, поведение изменчиво. Ребенок может реагировать похожим образом в разных ситуациях и по разным причинам. Например, двухлетний Петя утром укусил старшего брата, чтобы тот его отпустил, в обед ─ чтобы завладеть машинкой, а вечером машинально прикусил мамину руку, ощутив резкую зубную боль. Одно и то же по виду поведение, а функции различны.

Какие бывают функции?

  • Получение доступа к желаемым предметам, видам деятельности, результатам;
  • Избегание требований или ситуаций;
  • Привлечение внимания, положительного (похвала, ласка) или негативного (ругань, замечания);
  • Самоуспокоение, концентрация внимания, получение приятных ощущений;
  • Избегание неприятной стимуляции (яркий свет, громкие звуки);
  • Реакция на боль или физический дискомфорт;
  • Попытка установить контроль над ситуацией.

Мы можем повлиять на поведение, управляя факторами среды, антецедентами и последствиями. При этом мы обязаны обучить ребенка более приемлемой альтернативе: например, просить желаемое посредством жестов, выражать свой протест в более мирной форме и т.п.

«Когда-то я не владела речью, и поэтому избавлялась от неприятных мне ситуаций и людей единственно доступными способами: я дралась, кусалась, убегала. Я не стремилась никому навредить, однако не могла сообщить, насколько невыносимы для меня условия. Когда вокруг слишком много неприятного ─ как будто испытываешь постоянную боль. После множества лет обучения языку жестов и другим способам общения я стала свободна в выражении своих мыслей и чувств понятным образом: теперь я не нуждаюсь в агрессии, чтобы попросить об отдыхе или тишине. И это замечательно!»

Д.Р., девушка с РАС

Перед началом вмешательства необходимо досконально проанализировать целый набор факторов, потенциально влияющих на поведение, в том числе биологических. То, насколько мы будем успешны в обнаружении функциональных зависимостей, определит эффективность плана по коррекции поведения. Представьте картину: утро, время заправлять постель. Дочь бьет свою мать по рукам, потому что та протягивает одеяло и заставляет его сложить. Уместно ли тут в ответ отправить девочку посидеть на стуле (тайм-аут)? Не совсем, так как тем самым мы устраним требования. И в следующий раз ребенок снова прибегнет к доказавшей свою эффективность агрессии. Давайте подумаем, почему девочка сопротивляется требованию? Может быть, оно слишком трудное? В таком случае упрощение задачи потребует меньше усилий: девочка будет более успешна и включена в процесс, и перестанет отбиваться. Как это сделать? Родитель, например, вполне может помочь ребенку в самом трудном, оставив для самостоятельного выполнения легкие шаги.

Важно учитывать не только проблемные виды поведения, но и сильные стороны человека. Даже в проявлениях агрессии, не очень приятных для окружающих действиях, присутствует вполне положительный момент: ребенок старается отстоять свои интересы. Навыки самоопределения и самозащиты никогда не помешают.

С точки зрения многих аутистов, их окружает много чего непонятного и тревожного. Поэтому меры поддержки обычно включают создание более предсказуемой и безопасной обстановки, а также развитие навыков саморегуляции, общения и самоопределения. Начните с того, что оцените реальные возможности ребенка, и шаг за шагом обучайте новым навыкам, укрепляйте доверие, постепенно приспосабливая его к реалиям семьи и общества.

Важно запомнить!

  • Возьмите на вооружение стратегии поведенческого подхода. Так вы научите ребенка достигать своих целей (внимания, отдыха, мотивационных предметов) более приемлемым способом.
  • Будьте систематичны. Вмешательство на основе функции эффективно, однако успех также зависит от регулярной, хорошо согласованной работы как можно большего количества причастных к ребенку людей.
  • Поддерживайте вмешательство до достижения стабильного результата. Даже если частота эпизодов нежелательного поведения снизилась, продолжайте работу! Терапию, диеты и прием лекарств не бросают на полпути. Не надейтесь на авось: неприемлемое поведение может вернуться на круги своя. Очередной виток принесет разочарование и снизит уверенность в своих силах. Действуйте согласно плану, и тогда вас ждут постепенные изменения в лучшую сторону.

Из учебного пособия «Targeting the big three», стр. 72

 

Мы работаем в Москве, наш центр предоставляет услуги ABA детям с РАС и детям с другими особенностями развития.
Для взрослых мы проводим курсы ВСВА, КПК, RBT, семинары и тренинги.

  +7 (966) 062-90-70

© Copyright 2019 ProABA. Все права защищены
Политика конфиденциальности  •  Лицензии  •  FAQ

Корзина Удалено. Отменить
  • В корзине пусто.