Обучение родителей оценке и поведенческому вмешательству для самоповреждающего поведения с помощью телемедицины

Обзор статьи «Coaching parents to assess and treat self-injurious behaviour via telehealth, 2019» S. S. Benson, A. F. Dimian, M. Elmquist, J. Simacek, J. J. McComas, and F. J. Symons

Самоповреждающее поведение (СПП) (например, удары руками по голове, выкалывание глаз и укусы) является поведенческим расстройством, которое возникает в раннем возрасте (например, Berkson, Tupa, & Sherman, 2001; Kurtz et al. 2003; Schroeder et al. 2014) и может быть очень стойким без эффективного вмешательства (Baghdadli et al. 2008; Chadwick et al. 2005; Emerson et al. 2001a; Murphy et al. 2005; Taylor, Oliver, & Murphy, 2011). Среди людей с нарушениями интеллекта и развития самоповреждающее поведение свойственно по разным данным от 4% (Cooper et al. 2009) до 30% (Emerson et al. 2001b) членам популяции. Дети с таким нарушениями поведения, как правило, имеют худшие долгосрочные результаты в плане формирования адаптивного поведения (Chadwick et al. 2000), обучения в образовательных учреждениях и других сообществах (Emerson, 1990; Oliver et al. 1987; Rojahn et al. 2008) и общего качества жизни (Symons et al. 1999). Крайне важно, чтобы семьи и дети получали своевременную помощь, включающую эффективные научно обоснованные методики работы.

Поведенческая оценка и коррекция самоповреждающего поведения

Структурированная описательная оценка (SDA) — это стратегия, при которой некие антицеденты, функционально связанные с проблемным поведением, изменяются с целью обеспечения большей глубины описательной оценки (Anderson & Long, 2002). Методология функционального анализа (ФА) (Iwata, Dorsey, Slifer, Bauman, & Richman, 1982/1994) — это экспериментальный подход, разработанный для тестирования социально-опосредованных видов подкрепления, поддерживающих самоповреждающее поведение. На основе социально-опосредованных подкрепляющих последствий, выявленных в ходе ФА, можно разработать вмешательство с учетом установленной функции. Тренинг функциональной коммуникации (далее FCT) (FCT; Carr & Durand, 1985) — это особый тип функционального вмешательства, при котором дифференцированное подкрепление используется для обучения соответствующей коммуникативной реакции (например, манд-реакции), вызывающей то же функциональное подкрепление, что и нежелательное поведение, в том числе СПП (Carr & Durand, 1985).

Функциональный анализ и тренинг функциональной коммуникации для самоповреждающего поведения

Функциональный анализ + Тренинг функциональной коммуникации имеют прочную эмпирическую основу (Iwata et al. 1994). Биверс и коллеги (2013) выявили 435 исследований с использованием ФА, причем более половины из них были посвящены самоповреждающему поведению. Аналогичным образом, было доказано, что тренинг функциональной коммуникации является эффективным подходом к снижению частоты СПП (Greer et al. 2016; Kahng, Hendrickson, & Vu, 2000; Lalli, Casey, & Kates, 1995; Tiger, Hanley, & Bruzek, 2008). Эффективность методик ФА + FCT для коррекции самоповреждающего поведения была исследована и подтверждена в различных условиях, включая условия стационара (например, Hagopian et al. 1998), амбулаторные условия (например, Kurtz et al. 2003), условия школы (например, Carr & Durand, 1985) и условия работы на дому (например, Harding, Wacker, Berg, Lee, & Dolezal, 2009; Lindgren et al. 2016; Wacker et al. 1998). Однако существует несколько преград для своевременного и успешного внедрения функционального анализа и тренинга функциональной коммуникации, включая стоимость. По оценке Lindgren et al. (2016), стоимость лечения ФА + FCT на дому составляет в среднем почти 6000 долларов США на одного ребенка (USD). Телемедицина (т.е. видеоконференции через Интернет) — это подход, который может быть экономически приемлемым, что снизит преграды для доступа к услугам.

Телемедицина расширяет доступ к экспертным знаниям

В новой литературе по внедрению телемедицины при работе с нарушениями развития говорится, что с помощью телемедицины можно проводить эффективное поведенческое вмешательство для детей с нарушениями и при работе с проблемным поведением в клиниках (например, Wacker et al. 2013), школах [Barretto et al. (2006)] и дома (например, Suess et al. 2014). Вакер и др. (2013) продемонстрировали, что специалисты, обученные прикладному анализу поведения, могут успешно тренировать родителей в режиме онлайн для проведения ФА+FCT как в клинических условиях, так и в домашних. На основе последующего анализа результатов опубликованных исследований Lindgren et al. (2016) подсчитали, что после проведения ФА + FCT в клинике, на дому или же с помощью телемедицины одинаково следует снижение проблемного поведения, вне зависимости от модели вмешательства (он-лайн или офф-лайн).

Семьи детей с аутизмом, в частности, сталкиваются со множеством преград для получения вмешательства, включая длинные очереди на получение вмешательства, нехватку специалистов и проживание в сельской местности (Dingfelder & Mandell, 2011; Kazdin, 2008; Ludlow, Conner, & Schechter, 2005; McLeskey, Tyler, & Flippin, 2004; Sperry et al. 1999; Symon, 2005; Thomas et al. 2007). Подобные преграды ограничивают семьи детей, у которых наблюдается СПП, оставляя детей без коррекции опасного для жизни и здоровья поведения. Основная проблема заключается в том, что ограниченный доступ или задержка в получении помощи может усугубить проблемное поведение (Oliver и др. 2012; Rogers & Wallace 2011). Телемедицина — это механизм предоставления услуг, способный соединить нуждающихся в помощи детей с экспертами по коррекции поведения, независимо от территориального аспекта.

В целом, модель оказания онлайн услуг на основе подходов ФА + FCT может привести к расширению доступа к вмешательству при снижении затрат (Lindgren et al. 2016). Для того чтобы вмешательства с поддержкой ФА + FCT с помощью телемедицины стали научно обоснованной практикой, необходимы исследования, демонстрирующие, для кого и при каких условиях такой подход будет эффективным. Имеющиеся данные об использовании онлайн поддержки ФА + FCT, направленной непосредственно на семьи с детьми с СПП, крайне ограничены. Учитывая серьезность последствий, связанных с СПП (например, Chadwick et al. 2000), необходимо дальнейшее изучение телемедицины для помощи родителям в осуществлении ими вмешательства, направленного на снижение СПП. Целью настоящего исследования было оценить возможности онлайн тренинга родителей для применения ими ФА+FCT в отношении поведения их детей с ОВЗ.

Проведение исследования

Участники и условия

После получения разрешения Совета по институциональному контролю Университета Миннесоты и информированного согласия родителей, для участия в исследовании были выбраны два мальчика школьного возраста. Оба мальчика жили дома со своими родителями. Оба мальчика были выбраны из-за поведенческих проблем, характерных для СПП.

Коннор, мальчик 8 лет, белый, диагностирован церебральный паралич и ограниченные возможности передвижения. Вокальная речь Коннора ограничивалась искаженной фразой «я хочу», ни о каких других фразах не сообщалось, и участники исследования не наблюдали другой вокальной речи. Коннор получал коррекционное образование в начальной школе. Из-за тяжести самоповреждающего поведения он на постоянной основе носил защитный шлем и устройства, ограничивающие движения рук. Родители также сообщили о предыдущих медицинских вмешательствах для лечения повреждения тканей уха (гематомы), возникшего в результате СПП. Функциональный анализ изначально проводился специалистами на дому, но из-за удаленности и трудностей в расписании сеансы перешли в онлайн формат, что позволило проводить их чаще. Все онлайн сеансы проводились в гостиной дома Коннора.

Ник — пятилетний мальчик (белый), у которого было выявлено расстройство аутистического спектра. Ник не владеет вокальной речью; он получает услуги прикладного анализа поведения на дому (35-40 часов в неделю), а также эрготерапию и физиотерапию. Согласно отчету матери, эти услуги не были направлены непосредственно на решение проблемы с самоповреждающим поведением у мальчика.

Материалы

Материалы для функционального анализа для каждого участника состояли из игрушек и еды, найденных в доме каждого участника. Во время тренинга функциональной коммуникации для Коннора использовали переключатель BIGmack® диаметром 5 дюймов, на котором было записано, как его мама говорит: «Иди сюда, пожалуйста». Для Ника использовали карточку размером 3 на 3 дюйма, на которой был изображен символ человека, показывающего жест «Еще».

Для беседы с матерью использовалась анкета функционального анализа (O’Neill et al. 1997) с различными вопросами, связанными с СПП ребенка (например, события, происходящие непосредственно до и после СПП).

Оборудование для видеоконференций и обученные специалисты (тераписты).

Все процедуры проводились дома у родителей участников и выполнялись родителями. Тераписты оказывали поддержку в проведении сеансов ФА + FCT, находясь в специальной лаборатории в Университете Миннесоты. Тераписты использовали настольный компьютер Dell™, внешнюю камеру Logitech, широкополосное подключение к Интернету и коммуникационную платформу Hangouts™. Видео собиралось с помощью программы Debut и хранилось на защищенном сервере в лаборатории. Каждая семья использовала свой собственный iPad или планшет с встроенной камерой и микрофоном. Все тренинги для родителей проводились автором статьи, аспирантом кафедры психологии образования Университета Миннесоты, имеющим трехлетний опыт проведения процедур ФА+FCT в домашних условиях с родителями.

Сбор данных о самоповреждающем поведении

Поведение ребенка

Самоповреждающее поведение (СПП) Коннора проявлялась в виде ударов головой и было определено как «любой удар по голове любой частью тела или предметом». СПП Ника было определено как «шлепки по лицу», а именно, любой удар по лицу открытой ладонью или любой удар головой об пол. Для Коннора манд-реакцией считалось нажатие любой рукой на переключатель BIGmack®, при котором раздается голос, или первое нажатие на переключатель BIGmack® во время реверсивных сессий, когда последовательные нажатия были разделены 3 секундами. Для Ника манд-реакцией считалось любое прикосновение к карточке с картинкой или передача карточки с картинкой родителю. Для обоих участников тренер и родители совместно разработали критерии прекращения экспериментальной сессии (предоставляются по запросу) в случае, если СПП было слишком сильным. Ни одна сессия не была прервана из-за тяжести СПП.

Поведение родителей

Поведение родителей измерялось во время структурированной описательной оценки (для Ника) и ФА+FCT (для обоих участников). Анализ задач (разделение задачи на более мелкие последовательные шаги) был проведен для каждого участника в условиях ФА и FCT. Каждый отдельный шаг считался возможностью для родителя правильно или неправильно провести процедуру. Этапы анализа задачи могли повторяться в течение каждой сессии. Реакция считалась правильной, если родитель выполнял шаг, как описано в анализе задачи, причем правильным считалось как самостоятельное выполнение, так и выполнение под руководством тренера. Реакция оценивалась как ошибочная, если родитель выполнял шаг неправильно, пропуская часть шага, добавляя компонент к шагу или выполняя шаг не по порядку. Если было несколько возможностей правильно выполнить шаг, он отмечался как правильный или неправильный в каждом подходе.

Сбор данных и кодировщики

Видеозаписи сеансов в прямом эфире для всех участников записывались непосредственно с экрана компьютера с помощью программы Debut. Независимые наблюдатели просматривали записанные видео, чтобы измерить частоту СПП и просьб для каждого участника, используя бумагу и карандаш, данные собирались эпизодным методом с шагом 10 секунд. Независимыми наблюдателями были студенты факультета Образовательной Психологии. Один из студентов был обучен записи СПП и манд-реакций, двое других студентов были обучены независимо друг от друга оценивать процессуальную точность при выполнении процедуры родителями.

Экспериментальный дизайн

Структурированная описательная оценка для Ника и функциональный анализ для обоих участников были оценены в рамках многоэлементного дизайна для выявления возможных функциональных паттернов СПП в зависимости от событий окружающей среды и контекста. После ФА для оценки воздействия тренинга функциональной коммуникации был использован экспериментальный реверсивный дизайн ABAB.

Процедура

Терапист провел интервью ФА с мамой каждого участника. Эта информация, а также последующие наблюдения использовались для формирования определения нежелательного самоповреждающего поведения и для создания условий оценки.

Структурированная описательная оценка

Для Ника была проведена структурированная описательная оценка, чтобы сформировать гипотезы относительно условий, в которых происходит целевое поведение. Терапист дал задание маме Ника выполнить некоторые действия, например, поручить ему выполнить задание или ограничить его доступ к желаемому предмету. Кроме того, терапист попросил маму Ника реагировать так, как она обычно реагировала бы, если бы за ней не наблюдали. Сессии длились от 3 до 5 минут, и полученные данные использовались для определения специфики условий ФА Ника.

Экспериментальный функциональный анализ

Для каждого участника был проведен ЭФА с использованием условий, аналогичных описанным в работе Iwata et al. (1982/1994), с добавлением условия доступа к желаемому. Продолжительность каждой сессии составляла 5 минут. Перед каждой сессией терапист рассказывал матери о том условии, которое должно было начаться после объяснений, учил как реагировать на целевое поведение и какие материалы необходимо иметь в наличии для сессии. Терапист инструктировал маму ребенка игнорировать или блокировать СПП, воздерживаясь от зрительного контакта и вербальных взаимодействий. Все сессии длились по 5 минут.

Игра

Игра проводилось в качестве контрольного условия. Терапист давал инструкции родителю, чтобы тот вовлекал ребенка в предпочитаемые ребенком игры с любимыми игрушками, уделял ребенку доброжелательное внимание и не добивался выполнения каких-либо требований.

Избегание

Для проверки чувствительности СПП к отрицательному подкреплению в форме снижения требований было применено условие избегания. Условие избегания состояло из требований выполнить типичные, но немотивационные задания, такие как уборка игрушек или упражнения на развитие мелкой моторики. Тренер проинструктировал родителя прерывать предъявление требований на 10-15 с при каждом возникновении СПП.

Внимание

Условие внимания было применено для проверки чувствительности СПП к положительному подкреплению в виде родительского внимания. Сначала терапист просил родителя вовлечь ребенка в самостоятельную деятельность. Затем родитель должен был отвлечься и заняться чем-то другим, например, чтением журнала. Терапист инструктировал родителя уделять внимание в течение 10-20 секунд в качестве последствия при возникновении СПП.

Доступ к желаемому

Условие доступа к желаемому было применено для проверки чувствительности СПП к положительному подкреплению в виде доступа к любимым предметам (качели, пуфик, обогреватель, музыка, игрушки, шапка или полотенце). Для начала родитель должен был предоставить ребенку доступ к предмету на 10-15 секунд. Затем тренер инструктировал родителя ограничить доступ к предмету. Тренер проинструктировал родителя возобновлять доступ к предмету на 10-15 с в качестве последствия при каждом возникновении СПП.

Тренинг функциональной коммуникации

Эффективность тренинга функциональной коммуникации оценивалась в рамках ABAB дизайна. На уровне фона (А) функциональное подкрепление предоставлялось, если происходило СПП, и не предоставлялось после любого другого поведения. В условиях вмешательства (В) каждое появление манд-реакции приводило к подкреплению, и подкрепление не предоставлялось в связи с появлением СПП (т.е. СПП находился процессе гашения).

Тренинг функциональной коммуникации — внимание (Коннор)

Каждая сессия тренинга функциональной коммуникации начиналась с того, что мать Коннора уделяла ему 20-30 секунд внимания, напевая песни или играя в короткие игры. После этого короткого периода времени мать Коннора отвлекалась, приостанавливая взаимодействие и отходя на расстояние не менее 3 футов (1 метр). Затем второй человек, стоя за спиной Коннора, подсказывал ему попросить внимания матери, нажав на микропереключатель, с записанной голосом матери просьбой: «Иди сюда, пожалуйста». Сразу же после того, как Коннор активировал запись, его мать подходила к нему и оказывала внимание в течение 20-30 секунд. Все случаи СПП игнорировались или блокировались, при этом второй взрослый воздерживался от разговоров или установления зрительного контакта. Если у Коннора происходило СПП во время предоставления подкрепления, его мать отходила, и внимание прекращалось. Во второй фазе фона мать Коннора начинала сессию с предоставления внимания в течение 20-30 с. Затем она отстранялась, отойдя на расстояние не менее 3 футов (1 метр). Выключатель был доступен, но питание было выключено. Каждое проявление СПП подкреплялось обусловленным вниманием мамы в течение 20-30 с.

Тренинг функциональной коммуникации – получение предметных подкреплений (Ник)

Каждый сеанс в фазе фона начинался с того, что мать Ника на 20-30 с предоставляла доступ к предпочитаемому стимулу. Затем доступ к предпочитаемому стимулу ограничивался словами: «Мамина очередь». В это время карточка с картинкой была доступна, но ее использование не подкреплялось доступом к предмету. Только появление СПП подкреплялось обусловленным доступом к стимулу. После этого каждый сеанс тренировки функциональной коммуникации начинался с того, что мать Ника предоставляла ему предмет на 20-30 секунд. Затем мама ограничивала доступ к предмету, говоря: «Мамина очередь». Нику подсказывали использовать карточку с картинкой, а мама Ника снижала подсказку методом «от наибольшей до наименьшей». Во время сеансов функциональной коммуникации только манд-реакция приводила к обусловленному доступу к предпочитаемому стимулу. Эпизод СПП игнорировался/блокировался, при этом не устанавливался зрительный контакт, с ребенком не разговаривали.

Согласованность наблюдателей

Данный раздел при составлении обзора не переводился

Обсуждение результатов

ФА Коннора (рис. 1) показал, что самые высокие показатели СПП наблюдались в условиях внимания, а самые низкие показатели СПП — в условиях игры и доступа. Результаты ФА позволили предположить, что внимание взрослого функционировало в качестве подкрепления для СПП Коннора. На основании результатов ФА был внедрен тренинг функциональной коммуникации, чтобы научить Коннора требовать внимания взрослого, нажимая на микропереключатель.

Данные о влиянии тренинга функциональной коммуникации на самоповреждающее поведение и просьбы с целью привлечения внимания взрослого представлены на рис. 1.

Первое условие фона было основано на данных, полученных во время сеансов ФА, в которых переключатель не присутствовал, а показатели СПП были высокими, но варьировались по сеансам. Во время FCT (вмешательства), когда происходили манд-реакции, а внимание не предоставлялось в случае возникновения СПП, поведение Коннора варьировалось, пока в конечном итоге уровень целевого поведения не снизился до околонулевых уровней реагирования в последние пять занятий. Коннор начал использовать микропереключатель для привлечения внимания, и после второго сеанса FCT количество просьб постоянно превышало количество эпизодов СПП. Когда произошла реверсия к условиям фона, манд-реакции продолжали возникать с большей частотой, чем СПП, но СПП случалась чаще, чем во время последних пяти сеансов предыдущего условия FCT. Однако только в последней точке данных второй фазы фона количество манд-реакций уменьшилось, и стало ниже уровня ниже СПП. Мать Коннора отметила, что ей было трудно игнорировать манд-реакции во время второй базовой фазы, и поэтому фаза была прекращена, как только траектории данных пересеклись на 31-й сессии. Когда снова ввели FCT (вмешательство), количество манд-реакций продолжало превышать количество СПП, при этом количество СПП уменьшалось на протяжении всех сессий и было равно или почти равно нулю в последних четырех сессиях условия.

Результаты Ника показаны на рис. 2. В ходе тренинга в условиях прерывания внимания или свободной игры не было зафиксировано ни одного случая СПП. Относительно высокий уровень СПП наблюдался в условиях предъявления требований и ограничения доступа к привлекательным стимулам. Во время ФА, СПП Ника было непостоянным и случалось, по крайней мере, в одном сеансе при любых условиях, кроме внимания. У Ника произошло наибольшее количество СПП в условиях доступа (рис. 2b). После первых трех сеансов избегания, СПП не повторялась во время возврата к условию избегания. Тем не менее, СПП периодически возникало во время условия «доступ». Поэтому, основываясь на данных SDA и FA, для FCT Ника были использованы карточки с картинками для формирования навыка просьбы привлекательного предмета.

Заключение

Целью данного исследования было расширить возможности телемедицины и применить этот подход для проведения ЭФА + FCT для коррекции самоповреждающего поведения. Результаты представляют дополнительные доказательства того, что родители могут применять процедуры Функционального анализа и Тренинг функциональной коммуникации для своих детей с СПП при проведении специалистом тренинга посредством телекоммуникации. Suess et al. (2014) предоставили данные об эффективности домашних программ FA + FCT в трех семьях без тренера и с тренером. Их результаты были первыми доказательствами того, что родители могут проводить занятия FCT. Данное исследование поддерживает и расширяет результаты, свидетельствующие о том, что родители могут не только проводить тренинг функциональной коммуникации, но также могут быть обучены выполнять описательную оценку и проводить функциональную оценку нежелательного поведения с высокой процессуальной точностью.

Обзор подготовлен Змихновской О.Б.