Пищевая избирательность у детей с РАС

Что делать и чего не делать

Наличие пищевых предпочтений у ребенка ─ та обыденная действительность, с которой сталкивается каждый родитель. Однако в некоторых случаях даже безобидные на первый взгляд предпочтения грозят дезадаптацией в будущем. Одни родители замечают выраженную избирательность еще в период младенчества, например, на этапе введения прикорма, другие наталкиваются на проблематичное пищевое поведение в более позднем возрасте (от двух до пяти лет). Опросы показывают, что не менее половины детей с РАС испытывают те или иные трудности, связанные с приёмом пищи. Часто это приводит к формированию крайне ограниченного рациона. Последнее может ощутимо сказаться на росте и развитии ребенка.

Что такое пищевая избирательность? Чрезмерная на фоне сверстников «привередливость» в выборе блюд, частые отказы от еды, узкий круг пищевых предпочтений, переедание отдельных (преимущественно углеводосодержащих) видов пищи и игнорирование других групп продуктов. Заметим, что одно лишь нежелание ребенка уплетать за обе щеки бабушкин борщ или кулебяку ─ факт обидный, но, как правило, не повод бить тревогу.

В этой ситуации самая большая ошибка окружения ─ проигноривать реальную проблему. Увы, волшебное «перерастет» не всегда работает. Набор веса далеко не единственный показатель полноценного питания. Любые сомнения, касающиеся пищевого поведения, должны обсуждаться на консультации с опытным педиатром или диетологом. Специалист поможет оценить риски и спрогнозировать отложенные негативные последствия. Анемия, сахарный диабет, гастрит, ожирение, слабость иммунной системы, мочекаменная болезнь, когнитивные и поведенческие нарушения ─ это лишь начало длинного списка.

Вам нужно действовать, если

Будьте внимательны!

Ниже мы привели базовый алгоритм дальнейших действий.

Максимально уточните, каким образом проявляется пищевая избирательность. Ясная формулировка облегчит постановку задачи, а также последующее общение с окружением.

Команда – это не Чип и Дейл, и не «волшебный педагог» из далекой теплой страны у моря, где на четверть бывший наш народ, а те люди, которые живут и работают с ребенком. Семья. Воспитатели детского сада. АВА-терапевты. В команду обязательно входит врач.

Соберите семейный совет, расскажите всем родственникам сложившуюся ситуацию и обсудите как вы справитесь. Заручитесь их пониманием, и, что самое важное, поддержкой.

Что нужно обсудить:

Например, с воспитателями можно договориться об объемах предлагаемой пищи и о том, как взрослым следует реагировать на отказ.

Критерий при выборе этого члена команды ─ наличие успешного опыта работы с нарушениями пищевого поведения/пищевыми расстройствами. Лучше всего, найти именно того, кто специализируется в этой области.

Что обязан предпринять ответственный поведенческий аналитик:

До начала активных действий необходимо проконсультироваться как минимум с педиатром и диетологом. Педиатр оценит общее состояние и назначит дополнительные исследования, перенаправит к профильным специалистам. Диетолог ответит на вопрос о том, отвечает ли питание возрастным нормам, есть ли дефициты, а также обозначит продукты или сочетания продуктов, которые уже вредят или могут потенциально навредить здоровью ребенка. Невролог определит уровень развития орально-моторных навыков, выявит, есть ли болевой синдром, проблемы с глотанием и жеванием и т.п.

Именно врачебная оценка повлияет на ход дальнейшего вмешательства. Об этом мы поговорим ниже.

Прежде чем начать вмешательство, имея дело с таким комплексным поведением, как пищевое, чрезвычайно важно исследовать медицинские причины и исключить противопоказания. Вполне может обнаружиться рефлюкс, скрытые инфекции верхних дыхательных путей и ЖКТ, болевые синдромы, нарушения иннервации пищеварительного тракта, аллергические реакции, паразиты и т.п.

Какие существуют варианты?

Прежде чем что-либо предпринять, соберите сведения о текущей ситуации, которую вы и планируете изменить. Мы рекомендуем это делать письменно в форме подробного дневника непосредственно после каждого приема пищи в течение трех-пяти дней. Вы также можете заснять несколько эпизодов проблематичного поведения для анализа другими членами команды.

Что следует записывать?

Это поможет сделать выводы о характере режима питания ребенка.

Рекомендуем также отметить такие моменты как состав, цвет и форму, запах, вкус, консистенцию, температуру, происхождение, производителя, характер упаковки, место, способ приготовления и подачи.

Для многих детей с РАС чувствительность к тем или иным признакам является значимым фактором в выборе продуктов. Некоторые стремятся получить специфические ощущения и поэтому переедают соответствующие виды пищи, другие, наоборот, избегают определенной стимуляции.

Отдельно стоит указать, является ли продукт привычным, абсолютно новым или же известным, но ранее отвергнутым ребенком.

Речь об устойчивых поведенческих паттернах, не отделимых от приема пищи и вызывающих сопротивление при попытке внешнего вмешательства. Например, ребенок после каждой ложки выливает следующую на стол и старательно вытирает пятно или же раскладывает приборы причудливым образом.

Список видов поведения (не исчерпывающий):

Зафиксируйте дополнительно, как именно реагируют окружающие на проблематичное поведение.

Примеры:

При отборе продуктов питания руководствуйтесь рекомендациями диетолога или педиатра. Составьте набор из 15-20 видов пищи, максимально питательных при сравнительно меньших объемах. Дополнительными критериями послужат: распространенность или популярность, простота в приготовлении, возможность гармоничного сочетания с привычным рационом, относительная совместимость с предпочтениями ребенка, вероятность того, что ребенок согласится попробовать.

• Не вводите одновременно более трех видов пищи.
• Выбирайте монопродукты. Лучше один овощ, чем салат. Впоследствии вы сможете научить ребенка принимать комбинированные блюда.
• Продукт питания, способ его приготовления и подачи должны соответствовать уровню навыков и возможностей ребенка и быть предельно безопасны для здоровья. Если ребенок с трудом прожевывает твердую пищу, порежьте её на более мелкие куски или превратите в пюре. При запорах не стоит давать свежую выпечку или рис. Из рыбы и птицы обязательно извлеките кости. Нет ничего хорошего в том, что у ребенка возникнет ассоциация «удушье-морепродукты».
• Начните с малого. Это может быть порция размером с горошину.
• Определите, в какие сроки, что именно, сколько и как будет есть ребенок. Пример: «Через 30 дней Вася будет самостоятельно съедать в день половину сырого очищенного огурца, целое печеное яблоко и 2 куриные котлеты».
• Если ранее предъявление продукта из списка вызывало мгновенное проблематичное поведение, отложите его на потом (когда вероятность поведения снизится почти до нуля) или замените аналогичным по питательности.
• Не предлагайте ребенку то, от чего сами бы отказались или не готовы есть на постоянной основе. Выбранные продукты питания по возможности должны либо присутствовать в общем рационе, либо быть согласованы с другими и введены. Убедитесь, что окружение не будет критически комментировать за столом выбор продукта, морщиться или иначе отрицательно реагировать.
• Ставьте следующую цель, когда достигнута предыдущая. Например, выполнена цель №1: «Женя станет съедать ложку бульона в 90% случаев в течение трех сессий подряд». В дальнейшем количество ложек можно будет постепенно увеличить.

Перед началом вмешательства озаботьтесь организацией времени, пространства и участников. Важно создать предельно структурированную среду. Она должна быть ясна («время приема пищи») и предсказуема для ребенка.

Последние из исследований подтверждают наибольшую эффективность методов прикладного поведенческого анализа в терапии пищевых расстройств (Volkert & Piazza, 2012).

Обсуждая с поведенческим аналитиком характер вмешательства, поинтересуйтесь:

Также расскажите подробно, что вы уже предпринимали и насколько ваши попытки были результативны.

Часто дети с РАС ведут себя нежелательным образом, чтобы избежать приема пищи. При таком положении выгонять из-за стола или лишать завтрака ─ значит усугубить ситуацию. Угрозы («Не съешь суп, никакого тебе мороженого!») и другие наказывающие практики могут привести к тому, что ребенок не будет выполнять требования, а научится добывать желаемое в обход взрослого.

В арсенале поведенческого аналитика, помимо положительного подкрепления, есть как довольно неприятные инструменты («метод неисчезающей ложки»), так и более мягкие. Кратко поговорим о некоторых из последних.

Систематически записывайте текущие результаты. Обратите особое внимание на фиксацию эпизодов проблематичного поведения. Это необходимо для оценки прогресса и своевременного реагирования на его отсутствие. Еженедельно обсуждайте положение дел с командой. Возможно, вам понадобится более комплексный подход или же будет достаточно внести небольшие изменения в текущий план

Не бросайте вмешательство после нескольких неудачных попыток. Всегда можно поменять вводные условия:

• Размер порции, цвет продукта, способ его приготовления;
• Поискать более эффективные мотивационные стимулы;
• Разбить цель на подцели («Не откусывать», например, а «касаться зубами»);
• Изменить расписание обучающей сессии, подгадав момент, когда ребенок будет испытывать больший голод.
• Проанализировать возможный дефицит навыков и сначала восполнить его. Например, научить ребенка сидеть за столом без проблематичного поведения в течение трех минут или спокойно брать руками порезанные овощи.

Работа по внедрению нового продукта не завершается на том моменте, когда ребенок спокойно ест несколько ложек в условиях обучающей сессии. Мы рекомендуем не останавливаться на достигнутом и предпринять работу над закреплением результата и его обобщением:

• Введите продукт в рамках обычного приема пищи и постепенно увеличьте объем до необходимого.
• Если ранее прием продукта специально подкреплялся, то систематически снижайте этот привнесенный момент. Например, перейдите от материальных стимулов к похвале, от похвалы к нейтральным комментариям. Желательно, чтобы в конце концов осталось только естественное подкрепление: чувство насыщения, получение вкусовых и иных приятных ощущений.
• Начните сочетать продукт с другими блюдами.
• Предлагайте продукт в разных местах и в присутствии разных людей. По возможности регулярно варьируйте условия среды.
• Научите принимать по-разному приготовленный продукт;

Напоследок, вы также можете формировать позитивное отношение к еде и приему пищи в рамках различных деятельностей и развития коммуникации:

• Расширьте словарный запас ребенка на гастрономическую тему. Предоставьте ребенку речевые или иные средства для выражения своих потребностей.
• Научите просить те или иные продукты, уточнять их характеристики, желаемый размер порции и способ приготовления.
• Развивайте бытовые навыки, связанные с приготовлением пищи и ее подачей на стол. Иными словами, привлекайте ребенка к помощи на кухне, планированию меню или магазинным закупкам.
• Привносите соответствующую тематику в уже существующие игровые сюжеты или другие любимые занятия ребенка. Так, если ребенку нравится листать журналы, то приобретите для него какой-либо красочный образец на кулинарную тему.
• Временами добавляйте какой-либо совершенно новый продукт на стол систематически и поощряйте любые попытки положительного контакта с незнакомой едой: рассмотреть, понюхать, потрогать, попробовать.

Мы продолжим рассматривать вопросы работы с  нарушениями пищевого поведения в следующих статьях. Оставайтесь с нами!

Материал частично взят из статьи «Food Selectivity and Autism Spectrum Disorder: Guidelines for Assessment and Treatment» (Peterson K. and Ibañez V., 2018).

Написать на почту Центра