Практика

Сколько раз в неделю нужно заниматься ABA терапией?

Какое количество терапевтических часов даст наиболее желаемый результат? Обратимся к выводам всемирной практики.

Этот вопрос волнует каждого родителя на первой встрече. Вопрос, ответ на который повлияет на решение семьи и плодотворность будущего вмешательства. Поэтому мы считаем важным ответить на него достаточно развернуто.

Сразу оговоримся, поведенческая терапия ─ это не про волшебные бобы и золотых рыбок. Все результаты ─ следствие постоянной работы, порой чрезвычайно трудоемкой. Сколько понадобится такой работы непосредственно с ребенком и за кадром, нельзя сказать, не начав. Поэтому постараемся разъяснить основные моменты, на которые следует ориентироваться. Для этого предположим, что ситуация сложилась благополучная и потенциальная терапевтическая команда достаточно квалифицирована и оперативна. В противном случае любое количество часов ─ очевидная потеря времени.

Рекомендации согласно исследованиям

Для начала мы озвучим стандарты, о которых можно подробнее почитать в ряде исследований на тему нашей заметки.

Джейн Говард и коллеги (2005) в результате анализа множества работ заключили следующее: «Данные исследований о ранней терапии однозначно свидетельствуют, что более интенсивное, более длительное вмешательство, примененное напрямую к детям показывает более высокую эффективность по сравнению с другими вариантами». Этой фразой кратко описываются общие тенденции в рекомендациях по срокам, интенсивности и форме поведенческого вмешательства по отношению к детям раннего возраста.

Ранее Ловаас (1987), пионер ПАП в обучении детей с РАС, оперируя данными, утверждал: марафон в сорок часов в неделю в течение двух лет однозначно результативнее того же вмешательства, ограничивающегося десятью часами. Более того, около половины участников из выборки Ловааса сравнялись с нормотипичными сверстниками в части общения, интеллектуального развития и самообслуживания. В эти сорок часов входили непосредственно занятия в структурированной среде под наблюдением обученного персонала. В остальное время приветствовалось участие родителей.

После этого другие исследователи лишь подтвердили тот простой факт, что чем больше и дольше в жизни ребенка используется эффективных поведенческий технологий, тем существеннее прогресс.

Варианты вмешательства

Необходимость того или иного формата вмешательства определяется задачами. Затруднено ли развитие, в принципе? Отстает ли ребенок в конкретной области? Или родителей беспокоит какие-то точечные проблемы?

Комплексная терапия. Имеет дело с обширным набором сложных целей (да, научиться говорить, в том числе) и характерна для вмешательства на ранних этапах развития ребенка. Здесь определенно действует зависимость: чем раньше, тем лучше. Этот вариант предполагает от 25 до 40 часов занятий еженедельно.

Заметим, что речь о разнообразном времяпрепровождении, а не о бесконечной «зубрежке за столом». Последняя крайне утомительна для дошкольника и не обязана быть приоритетной формой обучения. Широко применяемый метод отдельных блоков (DTT) действительно обычно практикуется за столом. Этот метод детально разработан и изучен, направлен на освоение более простых видов поведения с использованием положительного подкрепления. Он позволяет наработать целый массив полезных элементарных навыков. Последними ребенок научится пользоваться автоматически, что даст возможность овладеть более сложным поведением в будущем. Однако поведенческий подход не ограничивается DTT. Ведь никакой трехлетний малыш не согласится, сидя на одном месте, почти целый день повторять за инструктором действия и выполнять однообразные указания. Качественный план работы обязательно включает в себя тренинг в естественной среде, обучение поведенческим цепочкам, освоение средств коммуникации и многое другое.

Интенсивность раннего вмешательства оправдана необходимостью ускорить темпы обучения, тем самым максимально сократив разрыв со сверстниками на момент подготовки в школе. Как правило, на это уходит не менее двух лет при благоприятном прогнозе. Иными словами, интенсивное вмешательство в первую очередь направлено на детей раннего дошкольного возраста и фактически заменяет пребывание в яслях или детском саду. И да, опыт поведенческой терапии не утешителен: десять и менее часов в неделю, даже в комбинации с отличной командой специалистов и с применением передовых методов, позволяет нагнать развитие в двух случаях из ста.

Сфокусированная терапия. Список целей четко очерчен и достаточно приземлен: скорректировать определенное нежелательное поведение, освоить конкретный навык. Общая нагрузка обычно не превышает двадцати часов. Кому подходит? Детям от восьми лет, тем, кто уже ранее прошел интенсивный терапевтический курс. Например, есть мальчик Вова, который достаточно интеллектуально развит, однако в школе испытывает трудности: перебивает учителя, торопится ответить, постоянно поправляет одноклассников. Такому ученику подойдет кратковременное вмешательство, целью которого будет минимизировать нежелательное поведение на уроке, научить ждать своей очереди и отвечать по запросу взрослого.

Что делать, если часов выходит гораздо меньше (менее десяти)? Обучаться. Обучаться окружению ребенка действовать по поведенческим протоколам. Используйте формулу «слышу-вижу-делаю». Во-первых, взрослый обязательно должен ознакомиться с планом и получить по нему устные и при необходимости письменные разъяснения. Во-вторых, пройти соответствующий тренинг: сначала наблюдать за инструктором на занятиях, затем под его руководством освоить все основные процедуры.. В-третьих, работать над навыками при каждой возможности. Иными словами, вся семья становится инструкторами для ребенка.

Факторы, влияющие на интенсивность и длительность вмешательства

На что следует полагаться, прогнозируя характер вмешательства?

1) Исходные данные ребенка, выявляемые в ходе наблюдения и тестирования. Среди них: уровень текущего развития, степень сотрудничества со взрослым, наличие преград для обучения, скорость и прочность освоения новых навыков, утомляемость, умение адаптироваться к изменениям и другие. Например, учебная нагрузка для ребенка двух лет будет отличаться от таковой для пятилетнего ученика.

2) Поставленные задачи. Одно дело научить ребенка почти с нуля свободно общаться с окружающими, другое ─ формулировать свои просьбы более вежливо. Например, в исследовании 2017 года авторы (Linstead, Dixon et al.) выяснили, что речевые и академические навыки наиболее чувствительны к количеству часов и требуют соответствующих временных вложений.

3) Профессионализм команды, от которого напрямую зависит правильность подбора целей и методов, соответствующие согласованные изменения в среде, своевременность коррекции программы и проведения работы над закреплением и обобщением навыков.

4) Ресурсы и готовность семьи активно включиться в процесс и его поддерживать. Это, пожалуй, определяющее условие, при недостаточности которого сложно наладить продуктивную командную работу.

Далее кратко укажем на часто возникающие препятствия в осуществлении вмешательства.

Трудности организации

  • Дальность и ограниченная распространенность центров, где предоставляются соответствующие услуги.

Преимущества поведенческой терапии в том, что она может осуществляться в разнообразных условиях: дома, в центре, в школе, в саду и даже по дороге из одной точки в другую. Семья, в чьем городе пока нет специалистов, может приезжать на интенсивные тренинги, обучиться и работать под удаленным пристальным контролем опытных профессионалов.

  • Полноценные занятия не совместимы с напряженным графиком ребенка.

Это вопрос приоритетов, который приходится решать в каждом конкретном случае, исходя из данных об эффективности выбранных форм абилитации. В целом прикладной поведенческий анализ отлично сочетается с другими научно обоснованными практиками, если таковы необходимы. Поэтому в команде опционально могут взаимодействовать логопед, нейропсихолог, специалист по двигательным нарушениям, невролог, педиатр и т.д. Подчеркиваем ─ взаимодействовать. Это значит, что все взрослые осведомлены о целях развития, особенностях терапии и реагируют слаженно. Параллельные вмешательства, в частности с недостаточной доказательной базой, изматывают ребенка и семью, отнимают ресурсы и время. Так, Говард и коллеги (2005) сравнивали три группы детей: в первой осуществлялось исключительно интенсивное поведенческое вмешательство (25-40 часов в неделю), во второй практиковались смешанные направления (15 часов), в третьей группе детей обучали по стандартам коррекционного образования (30 часов). Спустя четырнадцать месяцев обнаружился статистически значимый прогресс в первом случае и отсутствие такого в остальных. Далее также было показано, что даже увеличение часов занятий в русле эклектического и альтернативных подходов не спасает: такие вмешательства менее результативны, чем методы ПАП, и со временем приводят к еще большему разрастанию разрыва между детьми с РАС и их сверстниками.

Цена

Увы, полноценный пакет поведенческих услуг в современных реалиях доступен далеко не каждой семье. Медицинская страховка в России пока никак не покрывает расходы на терапию. Впрочем, инвестиции, пусть и существенные, в раннюю абилитацию, следует воспринимать так: в будущем траты уменьшатся, а ваш ребенок сможет выучиться, получить профессию, обслуживать и обеспечивать себя частично или полностью сам. Обратный сценарий, предполагающий полное содержание и присмотр, обойдется все равно дороже. Поэтому отказываться от работы в наиболее эффективном для ребенка режиме не рекомендуется. Многие семьи успешно изыскивают возможности: добиваются материальной помощи, оптимизируют расходы, посылают обучаться на курсах RBT члена семьи и т.д. При этом подразумевается, что у родителей нет сомнений: каждый терапевтический час так или иначе окупается.

Финишная прямая

Становится ясным: сроки вмешательства варьируются в зависимости от множества факторов. Одним детям требуется кратковременная помощь в решении конкретной проблемы, другим ─ сопровождение в течение двух-трех лет, для третьих потребность в участии специалистов постепенно снижается до необходимого уровня. Так или иначе, конечная цель любой поведенческой практики ─ свести свою помощь к минимальной, по возможности передав ребенку то, что мы умеем сами: обучаться и жить самостоятельно.

В некотором смысле поведенческая терапия не заканчивается. Принципы, стратегии и тактики ПАП доступны, а также актуальны везде и всегда. Это образ жизни, повышающий её качество.

Выводы

В целом интенсивная терапия полагается более эффективной практикой. Однако важно отметить: поведенческое вмешательство должно выходить за рамки индивидуальных занятий. Следует стремиться обеспечить ребенка терапевтической средой все двадцать четыре часа в сутки, семь дней в неделю. Это возможно только при активном вовлечении взрослых и сверстников вне центра. Простой подсчет показывает, что при условии двенадцатичасового сна получается около девяноста часов бодрствования в неделю. Выходит, ребенок большее количество времени проводит не под колпаком специалистов, пусть даже вмешательство соответствует золотому стандарту в сорок часов.

Из всего сказанного, можно сделать вывод: каждому ребенку подбирается его оптимум нагрузки с учетом уже перечисленных моментов.

Мы работаем в Москве, наш центр предоставляет услуги ABA детям с РАС и детям с другими особенностями развития.
Для взрослых мы проводим курсы ВСВА, КПК, RBT, семинары и тренинги.

  +7 (495) 780-32-90   +7 (966) 062-90-70

© Copyright 2019 ProABA. Все права защищены
Политика конфиденциальности  •  Лицензии  •  FAQ