Стереотипия: так ли страшен зверь?

Услышав, как на площадке ребенок пяти лет выкрикивает “баобаб” в десятый раз подряд, мы машинально думаем: “С ним явно что-то не так”. Действительно, наличие “странных” повторяющихся актов поведения, видов деятельности и специфических интересов является одним из трех главных диагностических признаков аутизма (МКБ-10, DSM-V). В литературе и на практике встречается множество примеров вмешательств, нацеленных именно на эту особенность РАС. Вместе с тем стереотипии также характерны для людей с интеллектуальными и сенсорными нарушениями, поздней дискинезией, двигательными расстройствами, в том числе для условно здоровых, с точки зрения современной психиатрии, взрослых представителей населения. В ряде исследований обнаружили, что нормотипичные дошкольники на определенном этапе развития (6-24 месяца) склонны демонстрировать так называемые первичные стереотипии: схожее, но не такое частотное и длительное поведение, что и их сверстники с РАС. Также среди взрослых есть те, кто привычно постукивают ногой от нетерпения, щелкают пальцами, чешут затылок или подбрасывают мячик, обдумывая что-либо, наконец грызут ногти или курят, переживая трудные моменты жизни. Поэтому сам факт стереотипии при диагностике не так критичен: важно, насколько это поведение выбивается из возрастных и социальных рамок.

Стереотипия часто формируется еще во младенчестве (до двух лет) и проявляется разнообразными повторяемыми устойчивыми социально нефункциональными движениями, действиями с предметами, позами и издаваемыми звуками, звукосочетаниями, словами и репликами. Обычно возникает в моменты, когда ребенок возбужден, выглядит уставшим, ему больше нечем себя развлечь или он испытывает стресс. Многие это несколько ошибочно именуют “стимингом”, полагая, что такое поведение всегда аутостимулятивно и направлено на получение приятных ощущений.

Внешне стереотипия может выражаться довольно просто или, наоборот, выглядеть замысловатым ритуалом.

Примеры:

• Покачивание всем телом;
• Кручение вокруг своей оси;
• Марширование на месте;
• Подпрыгивание;
• Поглаживание себя;
• Царапание собственной кожи;
• Потряхивания, взмахи, хлопки и верчение руками;
• Манипуляция объектами в поле периферийного зрения;
• Хождение на цыпочках;
• Бег по кругу;
• Скрещивание ног;
• Рычание;
• Выстраивание цепочек из объектов;
• Однообразные бессмысленные действия с игрушками;
• Расправление складочек на одежде;
• Немедленная и отложенная эхолалия;
• Подкидывание предметов;
• Покусывание авторучки;
• Удары головой о поверхности;
• Рисование повсюду дорожного знака “проезд закрыт”;
• Заплетание косичек у всех кукол;
• Рассказывание всем подряд состава пены для бритья;

Важно отличать стереотипии от других похожих явлений, например, от моторных тиков. И первые, и вторые возникают с некоторой степенью периодичности и ухудшаются в стрессовых ситуациях и при эмоциональном возбуждении, более того они могут сочетаться друг с другом. Однако тики развиваются в более позднем возрасте (не ранее 5-7 лет), изменчивее в топографии (внешних проявлениях), лишены ритмичности, возникают внезапно и так же неожиданно пропадают, в том числе во сне, часто ассоциируются с дискомфортом. Если от стереотипной активности можно отвлечь с помощью других стимулов, то тики человек пытается подавить сам, в том числе прибегая к медикаментозной терапии. Одно дело, когда ребенок быстро моргает, намеренно глядя на яркий потолочный свет, другое ─ когда у него дергается глаз и он явно пытается это прекратить, сжимая пальцами веко. При малейших подозрениях на последний вариант следует обратиться к профильному врачу (неврологу) в целях дифференциальной диагностики.

Еще раз обозначим, что стереотипии:

Ученые выдвигают несколько гипотез о причинах развития стереотипий. В рамках ПАП (Rogers and Ozonoff, 2005) считают, что моторные стереотипии относятся к оперантным видам поведения и подкрепляются средовыми обусловленностями. В большом массиве работ говорится об автоматическом подкреплении: иными словами, сама по себе реакция доставляет удовольствие или же избавляет от неприятных ощущений (например, “чувства тревоги”). Все же, современные исследования показывают, что “аутостимуляция” и “стереотипия” не синонимичные понятия и подчеркивают значимость оценки поведения с точки зрения её функциональной нагрузки. Одно и то же на вид поведение может поддерживаться различными факторами. Так, например, ребенок может кусать себя за руку, чтобы получить легкие болевые ощущения или же с целью обеспечить покупку приглянувшегося лакомства в магазине.

Рассмотрим основные как социальные, так и “несоциальные” средовые факторы, которые чаще всего выступают переменными в ходе функциональной оценки стереотипного поведения:

Таким образом, мы не можем заранее предполагать, что поведение “раскачиваться на стуле” объясняется исключительно приятным сенсорным опытом. Поспешная гипотеза приведет к неэффективности выбранных мер.

Прежде чем поставить задачу по устранению стереотипии и затеять сложное вмешательство, рекомендуем учесть ряд аспектов:

Чем старше ребенок, тем вероятнее, что стереотипия несет больше рисков, связанных со здоровьем и социальной адаптацией. Всё это оправдывает выдвижение мешающего поведения в качестве мишени для коррекции. Когда же ребенок маленький (и не особо выделяется на фоне сверстников полутора-четырех лет), имеет смысл обратить внимание на потенциальные дефициты, способствующие формированию стереотипий: каковы навыки разделенного внимания, коммуникации и имитации, развита ли игровая и досуговая деятельность? Стереотипия, как и простейшие организмы, для размножения которых не требуется особых условий существования, легко обнаруживает пустующие поведенческие ниши и занимает место более развитых форм.

Если ребенок вовлекается в стереотипную активность настолько часто, что едва ли остается время на что-то другое, верным решением будет направить усилия на снижение её частоты. Однако последнее уже не так актуально, когда, допустим, некая Маша полчаса перед сном развлекается тем, что туда-сюда проматывает видеоряд “Ну, погоди!”.

Поведение с применением выраженной физической силы также подлежит вмешательству. Ребенок гладит себе ноги до появления синяков или бьется головой о твердые поверхности до пятен на лбу? Это самоповреждающая практика. И здесь не может быть никаких сомнений: действуйте! Как и в ситуации с другими особо проблемными видами поведения: проконсультируйтесь с медиками и другими специалистами, прошедшими соответствующее обучение.

Насколько легко прервать эпизод стереотипии на длительный срок? Длится ли она часами, несмотря на все попытки перенаправить ребенка на другие виды деятельности? Как вообще обстоят дела с переключением и распределением внимания? Некоторым детям достаточно устного замечания или частичной физической помощи. Другие игнорируют просьбы прекратить или отвечают агрессией. Всё это должно быть учтено при планировании вмешательства.

Имеются в виду стереотипии, направленные на самого человека и причиняющие тому объективный вред, а также те, которые угрожают здоровью окружающих. Например, ребенок ходит по комнате и скидывает на пол все бьющиеся объекты или балансирует на шатких конструкциях. Такие стереотипии не стоит недооценивать.

Однако, если присутствует ряд других более рисковых и едва ли контролируемых видов поведения (побеги, поедание несъедобного и т.п.), следует сосредоточить вмешательство именно на них, пока отложив работу с относительно безопасными стереотипиями.

Есть разница между Вовой, чей боевой крик регулярно оглушает одноклассников, и Петей, который тихонько на перемене пересчитывает потолочные светильники. Первый срывает уроки, второй совмещает обучение с любимым времяпрепровождением. С позиции воспитателя или учителя резонно указать, что пребывание в группе затруднено, когда, несмотря на их попытки занять ребенка, тот каждые пять минут подходит к детям и больно сжимает им руки.

Стоит также задать вопрос: является ли конкретная среда (будь то класс или занятия физкультурой) развивающей для Вовы и Пети? Достаточно ли она структурирована и оборудована, имеются ли мотивационные стимулы и подготовленный персонал? И реально ли скорректировать поведение в той среде, откуда поступил запрос.

Стереотипия может негативно сказываться на разнообразии поведенческого репертуара и препятствовать освоению нового. Для ориентирования в этом вопросе в тестировании VB-MAPP (Сандберг, 2008) даже приводится отдельная шкала “Аутостимуляции” в разделе “Оценка преград обучения”. Так или иначе, не всякая стереотипия вредна. Так, например, некоторые исследователи сообщают, что невербальные стереотипии скорее препятствуют овладению речевых и игровых навыков, чего нельзя утверждать про вербальные (Sherer and Sheibnan, 2005). Более того, в некоторых случаях аутостимулятивные стереотипии вполне успешно (без негативных последствий) используются в качестве мотивационной деятельности при обучении целевым навыкам (Henley, Iwata, Thompson & Lindberg, 2000). Примером такого подкрепления будет выдавать в награду пластилин, из которого ребенок охотно лепит свои разноцветные колобки.

В первую очередь речь пойдет о стереотипиях, подкрепляемых автоматически. Далеко не всегда получается предоставить адекватную замену или же убрать подкряющий фактор путем гашения. Например, ребенка трех лет, который любит наблюдать за вращающимися предметами, можно научить запускать юлы и спиннеры. А вот с мастурбацией уже не так легко справиться.

Даже относительно безобидные стереотипии притягивают внимание словно магнитом. Они очевидные “враги”. И от этого разрастаются в фигуру: все остальное меркнет, превращается в фон. Иногда получается так, что бросая абсолютно все силы на борьбу с незаслуженно преувеличенным противником, мы упускаем из вида более значимые области: налаживание сотрудничества и установление руководящего контроля, развитие социальных, коммуникативных, игровых и адаптивных навыков, расширение мотивационной сферы, а также игнорируем по-настоящему проблемные виды поведения.

Поэтому так важно четко ответить на три вопроса:

Если вы приходите к выводу, что коррекция скорее оправдывается удобством окружения, то терапевтические приоритеты стоит пересмотреть в пользу ребенка. При необходимости можно отдельно поработать над поведением значимого окружения: спокойно разъяснить, что ничего страшного и опасного конкретно в этом случае нет; наглядно показать, как следует реагировать в ответ на эпизоды стереотипии.