Нежелательное поведение Теория

Стереотипия: так ли страшен зверь?

Услышав, как на площадке ребенок пяти лет выкрикивает «баобаб» в десятый раз подряд, мы машинально думаем: «С ним явно что-то не так». Действительно, наличие «странных» повторяющихся актов поведения, видов деятельности и специфических интересов является одним из трех главных диагностических признаков аутизма (МКБ-10, DSM-V). В литературе и на практике встречается множество примеров вмешательств, нацеленных именно на эту особенность РАС. Вместе с тем стереотипии также характерны для людей с интеллектуальными и сенсорными нарушениями, поздней дискинезией, двигательными расстройствами, в том числе для условно здоровых, с точки зрения современной психиатрии, взрослых представителей населения. В ряде исследований обнаружили, что нормотипичные дошкольники на определенном этапе развития (6-24 месяца) склонны демонстрировать так называемые первичные стереотипии: схожее, но не такое частотное и длительное поведение, что и их сверстники с РАС. Также среди взрослых есть те, кто привычно постукивают ногой от нетерпения, щелкают пальцами, чешут затылок или подбрасывают мячик, обдумывая что-либо, наконец грызут ногти или курят, переживая трудные моменты жизни. Поэтому сам факт стереотипии при диагностике не так критичен: важно, насколько это поведение выбивается из возрастных и социальных рамок.

Стереотипия часто формируется еще во младенчестве (до двух лет) и проявляется разнообразными повторяемыми устойчивыми социально нефункциональными движениями, действиями с предметами, позами и издаваемыми звуками, звукосочетаниями, словами и репликами. Обычно возникает в моменты, когда ребенок возбужден, выглядит уставшим, ему больше нечем себя развлечь или он испытывает стресс. Многие это несколько ошибочно именуют «стимингом», полагая, что такое поведение всегда аутостимулятивно и направлено на получение приятных ощущений.

Внешне стереотипия может выражаться довольно просто или, наоборот, выглядеть замысловатым ритуалом.

Примеры:

  • Покачивание всем телом;
  • Кручение вокруг своей оси;
  • Марширование на месте;
  • Подпрыгивание;
  • Поглаживание себя;
  • Царапание собственной кожи;
  • Потряхивания, взмахи, хлопки и верчение руками;
  • Манипуляция объектами в поле периферийного зрения;
  • Хождение на цыпочках;
  • Бег по кругу;
  • Скрещивание ног;
  • Рычание;
  • Выстраивание цепочек из объектов;
  • Однообразные бессмысленные действия с игрушками;
  • Расправление складочек на одежде;
  • Немедленная и отложенная эхолалия;
  • Подкидывание предметов;
  • Покусывание авторучки;
  • Удары головой о поверхности;
  • Рисование повсюду дорожного знака «проезд закрыт»;
  • Заплетание косичек у всех кукол;
  • Рассказывание всем подряд состава пены для бритья;

Важно отличать стереотипии от других похожих явлений, например, от моторных тиков. И первые, и вторые возникают с некоторой степенью периодичности и ухудшаются в стрессовых ситуациях и при эмоциональном возбуждении, более того они могут сочетаться друг с другом. Однако тики развиваются в более позднем возрасте (не ранее 5-7 лет), изменчивее в топографии (внешних проявлениях), лишены ритмичности, возникают внезапно и так же неожиданно пропадают, в том числе во сне, часто ассоциируются с дискомфортом. Если от стереотипной активности можно отвлечь с помощью других стимулов, то тики человек пытается подавить сам, в том числе прибегая к медикаментозной терапии. Одно дело, когда ребенок быстро моргает, намеренно глядя на яркий потолочный свет, другое ─ когда у него дергается глаз и он явно пытается это прекратить, сжимая пальцами веко. При малейших подозрениях на последний вариант следует обратиться к профильному врачу (неврологу) в целях дифференциальной диагностики.

Еще раз обозначим, что стереотипии:

  • Внешне многообразны: сложные и простые; вербальные и невербальные; включают мелкую и(ли) крупную моторику; действия, направленные на объект или на самого субъекта;
  • Возникают многократно и сохраняются как минимум один месяц;
  • Обладают устойчивой и ригидной топографией (отсутствует гибкая подстройка под изменяющиеся условия среды);
  • Как правило, социально не приемлемы.

Ученые выдвигают несколько гипотез о причинах развития стереотипий. В рамках ПАП (Rogers and Ozonoff, 2005) считают, что моторные стереотипии относятся к оперантным видам поведения и подкрепляются средовыми обусловленностями. В большом массиве работ говорится об автоматическом подкреплении: иными словами, сама по себе реакция доставляет удовольствие или же избавляет от неприятных ощущений (например, «чувства тревоги»). Все же, современные исследования показывают, что «аутостимуляция» и «стереотипия» не синонимичные понятия и подчеркивают значимость оценки поведения с точки зрения её функциональной нагрузки. Одно и то же на вид поведение может поддерживаться различными факторами. Так, например, ребенок может кусать себя за руку, чтобы получить легкие болевые ощущения или же с целью обеспечить покупку приглянувшегося лакомства в магазине.

Рассмотрим основные как социальные, так и «несоциальные» средовые факторы, которые чаще всего выступают переменными в ходе функциональной оценки стереотипного поведения:

  • внимание от окружающих (похвала, комментарии, взгляды, объятья);
  • избавление от требований (избегание или уход от различных ситуаций: сложных задач, взаимодействия со сверстниками и т.п.);
  • аутостимуляция;
  • получение желаемых объектов (еды, игрушек сестры, прогулки и т.д.);
  • прекращение неприятной стимуляции (боли, зуда, громких звуков и т.п.);
  • различные комбинации уже перечисленного;

Таким образом, мы не можем заранее предполагать, что поведение «раскачиваться на стуле» объясняется исключительно приятным сенсорным опытом. Поспешная гипотеза приведет к неэффективности выбранных мер.

Прежде чем поставить задачу по устранению стереотипии и затеять сложное вмешательство, рекомендуем учесть ряд аспектов:

  • Возраст ребенка и уровень его интеллектуального развития;

Чем старше ребенок, тем вероятнее, что стереотипия несет больше рисков, связанных со здоровьем и социальной адаптацией. Всё это оправдывает выдвижение мешающего поведения в качестве мишени для коррекции. Когда же ребенок маленький (и не особо выделяется на фоне сверстников полутора-четырех лет), имеет смысл обратить внимание на потенциальные дефициты, способствующие формированию стереотипий: каковы навыки разделенного внимания, коммуникации и имитации, развита ли игровая и досуговая деятельность? Стереотипия, как и простейшие организмы, для размножения которых не требуется особых условий существования, легко обнаруживает пустующие поведенческие ниши и занимает место более развитых форм.

  • Частота и другие характеристики стереотипии;

Если ребенок вовлекается в стереотипную активность настолько часто, что едва ли остается время на что-то другое, верным решением будет направить усилия на снижение её частоты. Однако последнее уже не так актуально, когда, допустим, некая Маша полчаса перед сном развлекается тем, что туда-сюда проматывает видеоряд «Ну, погоди!».

Поведение с применением выраженной физической силы также подлежит вмешательству. Ребенок гладит себе ноги до появления синяков или бьется головой о твердые поверхности до пятен на лбу? Это самоповреждающая практика. И здесь не может быть никаких сомнений: действуйте! Как и в ситуации с другими особо проблемными видами поведения: проконсультируйтесь с медиками и другими специалистами, прошедшими соответствующее обучение.

  • Переключаемость на другие занятия;

Насколько легко прервать эпизод стереотипии на длительный срок? Длится ли она часами, несмотря на все попытки перенаправить ребенка на другие виды деятельности? Как вообще обстоят дела с переключением и распределением внимания? Некоторым детям достаточно устного замечания или частичной физической помощи. Другие игнорируют просьбы прекратить или отвечают агрессией. Всё это должно быть учтено при планировании вмешательства.

  • Уровень опасности для ребенка и окружения;

Имеются в виду стереотипии, направленные на самого человека и причиняющие тому объективный вред, а также те, которые угрожают здоровью окружающих. Например, ребенок ходит по комнате и скидывает на пол все бьющиеся объекты или балансирует на шатких конструкциях. Такие стереотипии не стоит недооценивать.

Однако, если присутствует ряд других более рисковых и едва ли контролируемых видов поведения (побеги, поедание несъедобного и т.п.), следует сосредоточить вмешательство именно на них, пока отложив работу с относительно безопасными стереотипиями.

  • Критичность для пребывания в развивающей среде;

Есть разница между Вовой, чей боевой крик регулярно оглушает одноклассников, и Петей, который тихонько на перемене пересчитывает потолочные светильники. Первый срывает уроки, второй совмещает обучение с любимым времяпрепровождением. С позиции воспитателя или учителя резонно указать, что пребывание в группе затруднено, когда, несмотря на их попытки занять ребенка, тот каждые пять минут подходит к детям и больно сжимает им руки.

Стоит также задать вопрос: является ли конкретная среда (будь то класс или занятия физкультурой) развивающей для Вовы и Пети? Достаточно ли она структурирована и оборудована, имеются ли мотивационные стимулы и подготовленный персонал? И реально ли скорректировать поведение в той среде, откуда поступил запрос.

  • Значимость в качестве преграды для обучения.

Стереотипия может негативно сказываться на разнообразии поведенческого репертуара и препятствовать освоению нового. Для ориентирования в этом вопросе в тестировании VB-MAPP (Сандберг, 2008) даже приводится отдельная шкала «Аутостимуляции» в разделе «Оценка преград обучения». Так или иначе, не всякая стереотипия вредна. Так, например, некоторые исследователи сообщают, что невербальные стереотипии скорее препятствуют овладению речевых и игровых навыков, чего нельзя утверждать про вербальные (Sherer and Sheibnan, 2005). Более того, в некоторых случаях аутостимулятивные стереотипии вполне успешно (без негативных последствий) используются в качестве мотивационной деятельности при обучении целевым навыкам (Henley, Iwata, Thompson & Lindberg, 2000). Примером такого подкрепления будет выдавать в награду пластилин, из которого ребенок охотно лепит свои разноцветные колобки.

  • Можно ли подобрать социально приемлемое поведение, которое бы выполняло ту же функцию или же предоставляло конкурентное по силе подкрепление?

В первую очередь речь пойдет о стереотипиях, подкрепляемых автоматически. Далеко не всегда получается предоставить адекватную замену или же убрать подкряющий фактор путем гашения. Например, ребенка трех лет, который любит наблюдать за вращающимися предметами, можно научить запускать юлы и спиннеры. А вот с мастурбацией уже не так легко справиться.

Даже относительно безобидные стереотипии притягивают внимание словно магнитом. Они очевидные «враги». И от этого разрастаются в фигуру: все остальное меркнет, превращается в фон. Иногда получается так, что бросая абсолютно все силы на борьбу с незаслуженно преувеличенным противником, мы упускаем из вида более значимые области: налаживание сотрудничества и установление руководящего контроля, развитие социальных, коммуникативных, игровых и адаптивных навыков, расширение мотивационной сферы, а также игнорируем по-настоящему проблемные виды поведения.

Поэтому так важно четко ответить на три вопроса:

  • В какой мере стереотипия влияет на качество жизни ребенка?
  • Является ли она существенным барьером для обучения?
  • Этично ли делать ее основной целью вмешательства?

Если вы приходите к выводу, что коррекция скорее оправдывается удобством окружения, то терапевтические приоритеты стоит пересмотреть в пользу ребенка. При необходимости можно отдельно поработать над поведением значимого окружения: спокойно разъяснить, что ничего страшного и опасного конкретно в этом случае нет; наглядно показать, как следует реагировать в ответ на эпизоды стереотипии.

Мы работаем в Москве, наш центр предоставляет услуги ABA детям с РАС и детям с другими особенностями развития.
Для взрослых мы проводим курсы ВСВА, КПК, RBT, семинары и тренинги.

  +7 (495) 780-32-90   +7 (966) 062-90-70

© Copyright 2019 ProABA. Все права защищены
Политика конфиденциальности  •  Лицензии  •  FAQ