Осознанность родителей снижает агрессию, непослушание и самоповреждающее поведение у детей с аутизмом

Оригинал статьи Mindful Parenting Decreases Aggression, Noncompliance, and Self-Injury in Children With Autism

JOURNAL OF EMOTIONAL AND BEHAVIORAL DISORDERS, 2006

Родители переживают рождение ребенка как благословение и огромное счастье. Однако, если у ребенка возникает проблемное поведение, такое как агрессия, самоповреждение, стереотипии, порча имущества, это может стать источником серьезного стресса для родителей. Исследования показывают, что около 5-14% дошкольников имеют умеренное или тяжелое проблемное поведение (Lavigne et al., 1996), и более половины этих детей продолжают испытывать значительные поведенческие трудности 6 лет спустя (Marakovitz & Campbell, 1998; Speltz, McClellan, DeKlyen, & Jones, 1999). Родители могут испытывать дополнительный стресс, если их ребенок не только демонстрирует проблемное поведение, но и имеет нарушения развития, например, аутизм (Hastings, 2002). У детей с аутизмом нарушены или ограничены социальные и коммуникативные навыки, что подвергает их большому риску развития проблемного поведения, которое приводит к еще большему родительскому стрессу (Borthwick-Duffy, 1996). Исследования среди родителей детей с нарушениями развития показывают, что групповые вмешательства с использованием когнитивно-поведенческой терапии эффективны для снижения родительского стресса и улучшения здоровья родителей (Hastings & Beck, 2004). Однако участие родителей в групповой терапии не приводило к снижению проблемного поведения детей. Трансакционная модель развития предполагает, что все развитие ребенка, в том числе и его проблемное поведение, происходит при активном участии как ребенка, так и его родителей (Sameroff, 1995, 2004). Родительский стресс можно уменьшить, вооружив родителей инструментами для изменения тех взаимодействий между родителями и детьми, которые могут поддерживать проблемное поведение у их детей. Для этого используется ряд структурированных программ обучения родителей, включая тренинг родительского менеджмента (parent management training), основанный на работах Форхенда и МакМахона (1981) и Паттерсона (1982), а также терапию взаимодействия родителей и детей (parent–child interaction therapy) (Eyberg, 1988). В рамках других подходов родители обучаются очень специфическим навыкам, позволяющим им справляться с целевыми формами поведения своих детей. Например, родителей детей с аутизмом учат применять четкие техники для уменьшения проблемного поведения, развития невербальных и вербальных навыков общения и улучшения игровых навыков (Symon, 2001).
Мета-анализ видов поведенческого вмешательства, применяемых к детям с умственной отсталостью, показал, что в литературе, опубликованной с 1968 по 1994 год, было описано не менее 60 различных методик (Didden, Duker, & Korzilius, 1997). В исследованиях, проведенных до 1990-х, основное внимание уделялось методам, основанным на последствиях (Horner, Carr, Strain, Todd, & Reed, 2002). Однако после появления философии позитивной поддержки поведения стало появляться больше исследований тем видам вмешательства, которые основаны на антицедентах — стимулах и инструкциях (Horner et al., 2002). Основное внимание уделяется предотвращению развития проблемного поведения (Reeve & Carr, 2000) и пониманию того, что происходит между эпизодами проблемного поведения, чтобы уменьшить или исключить их возникновение (Carr, Langdon, & Yarbrough, 1999). Методы, доказавшие свою полезность, включают предоставление выбора, модификацию среды, изменения в расписании и учебных программах, обучение персонала методам поддержки позитивного поведения и изменение соотношения персонала (Luiselli & Cameron, 1998). Более того, было доказано, что проблемное поведение детей снижается, когда процедуры осуществляются родителями и учителями, а не персоналом больницы и специализированными терапевтами (Horner et al.,
2002).
Существует долгая история использования родителей в качестве специалистов для своих собственных детей (Briesmeister & Schaefer, 1998). Большая часть литературы по обучению родителей сосредоточена на обучении их навыкам, которые позволят им лучше управлять поведением своих детей. Обучение родителей очень похоже на обучение медперсонала и учителей управлению проблемным поведением детей. В отличие от этого, Хорнер и др. (2002) предположили, что потребности как тех, кто осуществляет уход (например, семьи, учителей, персонала), так и детей с аутизмом будут лучше удовлетворены с помощью комплексных поведенческих программ. Они предположили, что такие «виды вмешательства (а) направлены на все проблемные формы поведения ребенка, (б) определяются с помощью функциональной оценки, (в) применяются в течение всего дня ребенка (или его продолжительной части), (г) обычно включают несколько процедур вмешательства и (д) соответствуют контексту, в котором они применяются» (стр. 425).
За исключением пункта (b), от том, что вмешательство определяется с помощью функциональной оценки, родители могут достичь всех целей комплексного вмешательства для изменения поведения своих детей, изменив свое собственное поведение. Недавние исследования в области осознанности позволяют предположить, что трансформационные изменения в деятельности тех, кто ухаживает за детьми, могут привести к позитивным изменениям в поведении и благополучии тех, о ком заботятся, без применения запланированных предшествующих или последующих условий. Например, при сравнении с исходными показателями повышение уровня внимательности ухаживающих лиц привело к значительному повышению уровня счастья, демонстрируемого людьми с глубокими множественными нарушениями (Singh, Lancioni, et al., 2004). В другом исследовании повышение уровня осознанности персонала существенно снизило использование физических средств ограничения свободы в ответ на агрессию со стороны людей в трех групповых домах, а также увеличило количество учебных задач, освоенных этими людьми на должном уровне (Singh, Lancioni, et al., в печати). В других исследованиях обучение сотрудников осознанности привело к позитивным изменениям в поведении участников лечебной группы (Singh, Singh, et al., в печати; Singh, Wahler, et al., 2002; Singh, Wechsler, et al., 2002). В целом, растет число доказательных исследований, которые свидетельствуют о трансформационных изменениях, вызванных тренингом осознанности (Baer, 2003; Germer, Siegel, & Fulton, 2005; Hayes, Follette, & Linehan, 2004; Salmon et al., 2004; Segal, Williams, &
Teasdale, 2002).
Осознанность можно описать как ясный, спокойный ум, сфокусированный на настоящем моменте без оценки. Осознанность позволяет человеку рассмотреть альтернативные способы восприятия и реагирования, выходящие за рамки того, что он или она осознавали ранее (Kabat-Zinn, 1994). Таким образом, родитель, осознанный человек, может реагировать на проблемное поведение своего ребенка различными способами, включая четыре из пяти компонентов комплексного вмешательства Хорнера (2002), и использовать альтернативные методы, выходящие за рамки жесткого применения методов управления антецедентами и условностями, которые обычно преподаются в программах обучения родителей.
Нашей целью было определить, могут ли родители детей с аутизмом уменьшить проблемное поведение своего ребенка, изменив свое собственное поведение при взаимодействии с ребенком. В частности, нам было интересно оценить, как обучение и практика осознанности матерей детей с аутизмом влияет на поведение детей и удовлетворенность матерей своими родительскими навыками и взаимодействием с детьми.

МЕТОД

Участники и обстановка между родителями и детьми
Каждая мать в трех парах мать-ребенок попросила провести тренинг по развитию осознанности, чтобы улучшить взаимодействие со своим ребенком, у которого диагностирован аутизм. В первой диаде матери было 28 лет, она получила высшее образование. У нее было трое детей, третий ребенок был участником данного исследования. Ребенку было 4 года 5 месяцев, уровень функциональных навыков по шкале Vineland Adaptive Behavior Scales (Sparrow, Ball, & Cicchetti, 1984) составлял от 10 до 18 месяцев. Во второй диаде матери было 24 года, и она имела 2 года высшего образования. У нее был только один ребенок, которому было 5 лет 2 месяца. Функциональные навыки 13 до 20 месяцев по Vineland. В третьей диаде матери было 33 года, она работала школьным учителем после окончания колледжа. У нее был один ребенок в возрасте 6 лет 1 месяца, который был усыновлен с рождения. Функциональные навыки от 15 до 25 месяцев по Vineland. Все три матери не работали, ухаживая дома за детьми. Они посещали различные программы обучения родителей, включая программы по обучению речи, управлению поведением, сенсорной интеграции и приему лекарств. Они обратились за тренингом по осознанности, потому что слышали о положительных изменениях от людей, прошедших программу ранее.

Определения поведения, процедуры записи и надежность
Для наблюдения были выбраны три вида поведения: агрессия, неподчинение и самоповреждение. Все трое детей проявляли агрессию. Двое детей также имели значительные проблемы с неподчинением, поэтому было решено измерить и это поведение. Ребенок из третьей диады не имел больших проблем с соблюдением инструкций, чтобы вызвать беспокойство у родителей, но было измерено его самоповреждающее поведение, поскольку по частоте оно было схоже с агрессией. Агрессия включала любые из следующих действий, направленных на мать: удары, укусы, пинки, пощечины, толчки и пихание. Неподчинение определялось как отказ выполнять инструкции или просьбы матери. Самоповреждение определялось как укусы себя за руку, удары головой о твердые поверхности или шлепки по лицу.
Данные собирались в часы бодрствования каждого ребенка, когда он находился дома с матерью, обычно между 8 и 14 часами каждый день. Используя процедуру регистрации событий, мать каждого ребенка записывала появление каждого целевого поведения в режиме реального времени на персональный цифровой помощник Palm (PDA).
Отцы, выступавшие в качестве наблюдателей, собирали данные на отдельный КПК Palm в течение 5-10 часов каждую неделю, обычно по вечерам и в выходные дни. Согласие определялось как то, что и мать, и отец регистрировали появление одного и того же целевого поведения примерно в одно и то же время (т.е. в пределах ± 2 мин). Процент согласия наблюдателей рассчитывался для каждой недели путем деления общего числа согласий на общее число наблюдений, сделанных основным наблюдателем (матерью), и умножения на 100. В трех парах родителей и детей надежность по всем наблюдениям с присутствием обоих родителей варьировалась от 82% до 100%, в среднем 96%.

Субъективные показатели.
Каждая мать должна была заполнить три субъективных опросника: два опросника удовлетворенности и один о том, как она использует осознанность и другие вмешательства при работе с дезадаптивным поведением ребенка.

Субъективная шкала удовлетворенности воспитанием (SUPS).
Эта шкала измеряет в субъективных единицах степень удовлетворенности матерей своими родительскими навыками. Они оценивали себя каждую неделю по шкале от 0 до 100, где 0 означало полную неудовлетворенность, а 100 — полную удовлетворенность. SUPS и две описанные ниже шкалы (SUIS и SUUM) следуют общему принципу шкалы субъективных единиц дискомфорта (SUDS; Stanley & Averill, 1998), которая уже давно используется для количественной оценки субъективного ощущения дискомфорта.

Субъективная шкала удовлетворенности взаимодействием (SUIS).
Эта шкала измеряет в субъективных единицах степень удовлетворенности матерей взаимодействием матери и ребенка. Они оценивали взаимодействие матери и ребенка каждую неделю по шкале от 0 до 100, где 0 означало полную неудовлетворенность, а 100 — полную удовлетворенность.

Субъективная шкала использования осознанности (SUUM).
Эта шкала измеряет в субъективных единицах использование матерями осознанности в воспитании детей. Они оценивали свое предполагаемое использование осознанности каждую неделю по шкале от 0 до 100, где 0 означает отсутствие использования, а 100 — полное использование. Экспериментальный дизайн и процедуры
Мы использовали многоступенчатую схему с разными испытуемыми (пары родитель-ребенок). За исходным уровнем следовала тренировка внимательности, за которой следовала практика внимательности.
Базовый уровень. Исходный уровень проводился в отсутствие какого-либо программируемого вмешательства. Матерям не давали никаких инструкций по методам управления ребенком и просили просто продолжать использовать те методы управления, которые они применяли до начала исследования. На этом и последующих этапах матери должны были собирать данные о поведении ребенка и оценивать свою удовлетворенность собственным воспитанием, взаимодействием матери и ребенка и использованием осознанности.

Фаза обучения осознанности.
Сразу после базового уровня начался этап обучения. В начале этого этапа была проведена начальная сессия, а затем три последующих тренинга (в понедельник, среду и пятницу) на 3, 6, 9 и 12 неделях. Формальное обучение закончилось после 12-й недели. На протяжении всего этапа, как только они обучались какому-либо упражнению, матерей просили применять его и использовать навыки осознанности, которым их научили ранее, во взаимодействии со своими детьми. Их не просили прекратить использовать какие-либо другие методы воспитания, которые они хотели использовать.

Фаза практики осознанности.
Эта фаза следовала сразу за фазой обучения внимательности и длилась 52 недели. Матерей попросили продолжать выполнять все упражнения на осознанность и использовать все свои навыки осознанности в общении с детьми, но не дали никаких дополнительных инструкций. Также их не просили прекратить использовать какие-либо другие методы воспитания, которые они хотели бы использовать.

Содержание обучения навыкам осознанности.
Обучение проводилось с каждой матерью отдельно. На первом занятии старший исследователь объяснил детали тренинга и теорию осознанности. Каждая мать получила экземпляр книги «Ежедневные благословения: The Inner Work of Mindful Parenting» Майлы Кабат-Зинн и Джона Кабат-Зинна (1997) для чтения в качестве подготовки к остальной части программы обучения родителей осознанности. Каждая из последующих тренинговых сессий была рассчитана на 2 часа и включала в себя индивидуальное обучение, проводимое старшим исследователем.
Матерей обучали методам медитации для повышения уровня осознанности и упражнениям, которые помогут им практиковать осознанность во время общения с детьми. Программа обучения осознанности, состоящая из 12 занятий, и структура каждого занятия представлены в Приложении.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общее еженедельное количество целевых дезадаптивных форм поведения каждого ребенка в трех парах родитель-ребенок во время исходного уровня, тренинга осознанности и практики осознанности показано на рис. 1. Частота дезадаптивного поведения детей в начале исследования была разной как между детьми, так и между диадами. В исходном состоянии ребенок в первой диаде демонстрировал умеренный уровень агрессии и очень высокий уровень неподчинения. У ребенка во второй диаде и агрессия, и несоблюдение инструкций происходили с высокой, но переменной частотой. Ребенок в третьей диаде демонстрировал низкие, переменные показатели агрессии и самоповреждений.

В первой диаде среднее количество агрессивного поведения ребенка в неделю снизилось на 16% от базовой линии (8,8) к тренингу (7,4), но на 88% снизилось от тренинга к практике (0,9). Среднее количество случаев неподчинения поведения в неделю уменьшилось на 33% от базового уровня (53,6) до тренинга (35,7) и на 68% от тренинга к практике (11,2). Во второй диаде среднее количество агрессивных форм поведения ребенка в неделю снизилось на 6% от базовой линии (17,1) до тренинга (16,0) и на 70% от тренинга к практике (4,9).

Среднее количество случаев неподчинения в неделю уменьшилось на 11% от базового уровня (37,2) до тренинга (32,9) и уменьшилось на 64% от тренинга к практике (11,8). В третьей диаде среднее количество агрессивных форм поведения ребенка в неделю снизилось на 10% от исходного уровня (8,0) до тренинга (7,2) и на 85% от тренинга к практике (1,1). Среднее количество самоповреждающего поведения в неделю уменьшилось на 17% с исходного уровня (10,4) до тренинга (8,7) и на 51% с тренинга до практики (4,2).

Субъективные оценки матерей по их удовлетворенности своим воспитанием, взаимодействием матери и ребенка, и использованием ими практик осознанности представлены на рисунке 2.

У всех трех матерей самооценка удовлетворенности родительскими обязанностями была низкой на исходном уровне, повысилась во время тренинга осознанности и достигла гораздо более высокого уровня во время последующей практики (средние значения 25%, 43% и 80%, соответственно). Самооценка удовлетворенности взаимодействием матери и ребенка имела аналогичную тенденцию (в среднем 55%, 67% и 87%, соответственно). Что касается использования осознанности, матери оценили себя как участвующих в осознанном родительстве в среднем около 72% времени во время базового уровня, 42% во время тренинга и 80% на последнем этапе.

ДИСКУССИЯ

Наши данные показывают, что, по сравнению с исходным уровнем, уровень агрессии, а также других видов дезадаптивного поведения детей снизился во время и после тренинга внимательности, проведенного с их матерями. К концу исследования все трое детей проявляли агрессию лишь изредка или вообще не проявляли. Более того, дети из первых двух диад проявляли нежелание подчиняться только в нескольких случаях каждый день, а ребенок из третьей диады прибегал к самоповреждающему поведению только один раз в день. Важно отметить, что, хотя неподчинение может показаться менее серьезным, чем самоповреждение, коррекции необходимо, поскольку неподчинение находится на траектории развития, которая может привести к агрессии (Loeber, Green, Lahey, Christ, & Frick, 1992).
Во время тренинга осознанности удовлетворенность матерей своими родительскими навыками и взаимодействием с детьми возросла с исходного уровня и достигла наивысшего уровня, когда они начали использовать осознанность ежедневно. Каждая мать высоко оценила свою осознанность на исходном уровне, затем оценка снизилась во время обучения осознанности, а затем заметно возросла во время практики осознанности. Однако в конце исследования матери, оглядываясь назад, отметили, что они поставили себе высокую оценку за осознанность на начальном этапе, не понимая, что на самом деле означает осознанность в ходе общения с ребенком. Они отметили, что только после интенсивной практики медитативных упражнений и постепенного применения осознанности в повседневной жизни они смогли оценить, что такое осознанность на самом деле.
Эти результаты подтверждают гипотезу о том, что практика осознанности, применяемая лицами, осуществляющими уход, эффективна для снижения проблемного поведения людей, находящихся под их опекой, и одновременно повышает их собственную удовлетворенность взаимодействием с ними (Singh, Lancioni, et al., в печати). Кроме того, результаты подтверждают ранее сделанный вывод о том, что ухаживающее лицо может изменить качество жизни людей с нарушениями развития, взаимодействуя с ними более осознанно (Singh, Lancioni, et al., 2004).
Положительные изменения в поведении детей произошли без активного целевого вмешательства в поведение со стороны родителей. В более раннем исследовании, когда персонал групповых домов обучали быть более осознанными, были отмечены существенные положительные изменения в поведении людей, находящихся под их опекой (Singh, Lancioni, et al., в печати). Осознанность изменяет характер поведения матери и, как следствие, стиль взаимодействия с детьми. В отличие от поведенческих и других методик обучения родителей, где повышается осознание средовых обстоятельств и проводится обучение поведенческому вмешательству, mindfulness трансформирует взгляд человека на себя и других как основу поведения (Germer et al., 2005; Singh, Wahler, et al., 2004).
Появляется все больше доказательств того, что тренинг осознанности оказывает множество положительных эффектов на тех, кто его практикует, и, кроме того, косвенно положительно влияет на людей, которые важны в их жизни. Изменения, происходящие в сознании человека, улучшают качество жизни как самого человека, так и других людей, с которыми он взаимодействует (Gunaratana, 1991; McLeod, 2001). Эти позитивные изменения, по-видимому, происходят в результате трансформации отношения человека к стимулам, окружающим его, а не в результате обучения набору навыков для конкретного изменения поведения. Хотя точные способы, с помощью которых тренинг осознанности производит эти трансформационные эффекты, могут быть определены в ходе будущих исследований.

Практика осознанности подчеркивает необходимость безусловного принятия. Это включает в себя принятие каждого человека, в том числе и самого себя, как личности. Оно также включает в себя безоценочное принятие поведения этого человека. Это не означает, что проблемные модели поведения не выявляются, но основное внимание уделяется не прямому изменению этих моделей поведения или даже попытке заменить их более приемлемым поведением. Скорее, безусловное принятие каждого человека меняет терапевтическую среду на такую, которая способствует позитивным изменениям в поведении, не фокусируясь на конкретном поведении (Singh, Winton, et al., в печати).
Важной особенностью безусловного принятия матерью своего ребенка является то, что это уменьшает попытки матери навязать свою волю ребенку и, вместо этого, создает атмосферу, которая поддерживает обоих людей. Она признает, что и у нее, и у ее ребенка есть важные и обоснованные потребности, которые, даже будучи разными и иногда конфликтующими, являются взаимозависимыми (Kabat-Zinn & Kabat-Zinn, 1997). Это уменьшает негативное взаимодействие между родителем и ребенком и способствует более позитивному взаимодействию.
Практика осознанности может привести к освобождению ума от ограничений, наложенных прошлыми условиями. Она может дать матери «ум новичка» (Suzuki, 1970), что позволит ей спонтанно интуитивно найти возможности, о которых она раньше не задумывалась. Это уменьшает тенденцию родителей реагировать на своих детей, основываясь на привычках, сформировавшихся в процессе их воспитания, и на том воспитании, которое они сами получали в детстве.
В ходе тренинга осознанности родителей учили концентрировать свое внимание на одной вещи за один раз. Родители часто реагируют на своих детей, не сосредотачиваясь на том, что происходит здесь и сейчас. Практика помогает родителям возвращать свое сознание в настоящий момент мгновенно и без раздумий. В этом контексте внимательность — это применение «безоценочного внимания» (Nyanaponika Thera, 1992) к тому, что делает ребенок и к своей спонтанной реакции на его поведение.
Последние исследования показывают, что тренинг осознанности приводит к трансформационным изменениям как в поведении, так и в нейрофизиологии практикующих (Davidson et al., 2003; Schwartz & Begley, 2002). Например, Шварц и Бегли сообщили, что осознанность вызвает изменение нейронных сетей человека, причем новые нейронные сети в конечном итоге преобладают над старыми. Они показали, что многие люди, страдающие от обсессивно- компульсивного поведения, могут изменить свои нейронные сети, мысленно заменяя обсессивно-компульсивное поведение социально приемлемым поведением по своему выбору. Если это так, то логично предположить, что обучение мета-разума управлять разумом — это как ментальный, так и
нейрофизиологический процесс.
В этом исследовании мы обнаружили, что, хотя изменения в поведении детей начались вскоре после того, как их матери приступили к тренировкам осознанности, явный значимый эффект проявился только после того, как матери стали активно практиковать осознанность. Наверное, причина того, что для того, чтобы эффект mindfulness показал явные клинически значимые изменения в поведении матерей и, соответственно, их детей, требуется время, чтобы создать и укрепить новые нейронные сети. Это противоречит методологии воспитания, направленной на обучение правилам поведения, которые родители могут применять практически сразу, но которые не приводят к трансформационным изменениям в родителях. С помощью осознанности изменения происходят медленнее, но они интернализируются и меняют саму природу человека (например, требование подчиняться меняется на сострадание и любовь; страх перед тем, что их ребенок проявит агрессию, меняется на мужество встретить агрессию с любящей добротой). Осознанное родительство открывает путь развития, который приводит к позитивным двунаправленным транзакциям между родителями и детьми (Curtis & Cicchetti, 2003; Sameroff, 1995). Несмотря на то, что в ходе данного исследования тренинг по развитию осознанности проходили только матери, положительные результаты были четко выражены у их детей. Было бы полезно оценить различия в результатах для матерей и их детей, если бы тренинг осознанности проводился как для матерей, так и для их детей, а также только для матерей или только для детей. Тренинг осознанности — это предмет новой области исследований, и методология таких исследований еще не устоялась. Например, поскольку тренинг осознанности обучает интернализованным методам управления собой и реакциям, основанным на состоянии осознанности, нам нужно было разработать метод количественной оценки их реакций; предложенный нами метод основан на исследованиях тревожных расстройств. Будущие исследования должны подтвердить наш подход к количественной оценке субъективного опыта. Тем не менее, полученные результаты были надежными с точки зрения снижения наблюдаемого поведения детей, которое явно было ответом на изменения в поведении родителей. Эти данные свидетельствуют о том, что описание тренинга осознанности может стать полезным дополнением к существующей литературе по психосоциальному обучению родителей.