Оценка эффектов различных компонентов туалетного тренинга при обучении ребенка с РАС

Автор работы: Екатерина Каташова (г. Томск)

Аннотация

В работе описывается формирование навыка, мочиться на горшок, у ребенка 4-х лет с РАС. В работе рассматриваются разные тактики формирования навыка. Вмешательство производилось в несколько этапов, которые включали в себя: применение положительного подкрепления, использование протокола сверхкоррекции, парирование (просмотр мультфильма в то время, когда ребенок сидит на горшке). Но заключительным приемом, который способствовал формированию целевого навыка, стал – отказ от подгузников.

Введение

Одной из распространённых проблем среди детей с РАС являются трудности с освоением туалета. В процессе развития каждого ребенка важным этапом является самостоятельный туалет, который позволяет людям в полной мере участвовать в общественной деятельности, а также развивать чувство личной ответственности и уверенности в себе. Отсутствие такого важного навыка у ребенка в будущем может привести к ряду негативных последствий, включая недостаточное поддержание личной гигиены, физический дискомфорт, стигматизацию и сокращение участия в общественной жизни (Cicero F.R., Pfadt A., 2002). Двадцать лет назад около 63 % эмпирических исследований навыков самообслуживания были сосредоточены на гигиене и кормлении. Эти тенденции, определенно, сохранились и сегодня, поскольку отношение социума к отсутствию элементарных навыков самообслуживания, включая  навык использования туалета, со временем не изменилось, и носит негативный характер.(Kroeger K.A., Sorensen-Burnworth R., 2009). В процессе обучения этому важному навыку должны быть достигнуты две цели:

  1. Распознавание позыва, то есть процесс, при котором человек должен уметь распознавать ощущения;
  2. Овладение всей последовательностью действий, сопровождающей посещение туалета: зайти в ванную комнату, снять одежду, произвести мочеиспускание в унитаз, одеться, спустить воду и помыть руки. Следует отметить, что выполнение этих двух целей являются конечным результатом успешного обучения пользованию туалетом (Kroeger K.A., Sorensen-Burnworth R., 2009).

Публикации о  приучении к туалету лиц с умственной отсталостью начались в 1963 году,  когда Эллис предложил преимущественно поведенческую парадигму для формирования навыка у людей с ограниченными возможностями здоровья, заложив основу для последующих эмпирически подтвержденных исследований (Kroeger K.A., Sorensen-Burnworth R., 2009).

С тех пор возникло множество направлений, которые в большинстве своем базируются на трудах и принципах Азрина и Фокса, которые добились значительных успехов в формировании туалетного навыка у лиц с нарушениями интеллекта и развития. В настоящее время  известно о следующих направлениях и способах:

1. Поведенческая цепочка.

Под поведенческой цепочкой понимают ряд целевых последовательных  реакций, объединенных с целью получения результата, или завершения какого-либо процесса. Данный метод — часто используемый вид поведенческого вмешательства для приучения к туалету людей с аутизмом и другими нарушениями развития.  Здесь используется ряд поведенческих реакций для обучения всем необходимым этапам поведения в соответствующей ситуации. Для того чтобы вызвать целевое поведение в цепочке действий (раздевание, опорожнение, одевание, смывание и мытье рук) используются подсказки, от самой сильной до самой слабой. Иерархия подсказок разделена по уровню требуемой помощи и строится соответствующим образом: физическая помощь — уменьшенная физическая помощь — модель реакции — жест — нулевая подсказка. Также при формировании поведенческой цепочки эффективным является визуальная поддержка каждого шага (картинки, с изображением действия, которое должно быть произведено после предыдущего).

2. Обучение на основе подкрепления

Распространенный метод, используемый при обучении туалетному навыку. Чаще всего используется положительное подкрепление. Приятный стимул, (например, любимая еда, мультфильм или игрушка)  предоставляется после успешного мочеиспускания в унитаз или горшок. Использование положительного подкрепления присутствовало в оригинальных исследованиях Фокса и Азрина и в настоящее время продолжает преобладать в протоколах обучения. При этом подкрепление для туалетного тренинга следует подбирать тщательно. Мотивация ребенка получить заветный «приз» должна быть высока, следовательно, для подбора подкрепления нужно провести тестирования поощрений и выбрать самое желаемое для ребенка. Поощрение не должно предоставляться ребенку  ни в каких других случаях, кроме ситуации целевой реакции.

3. Высаживание.

Данная процедура выглядит следующим образом: ребенка высаживают на горшок или унитаз через фиксированные промежутки времени (или ставят  перед ним, в зависимости от пола, протокола и целей обучения), а затем подкрепляют опорожнение или мочеиспускание в горшок или унитаз. Высаживание также является основным способом формирования туалетного навыка, однако подходит такой способ не всем.  В то время как процедура положительно влияет на формирование навыка  у одного ребенка,  у других детей может не принести ожидаемой пользы. Это связано  с тем, что ребенок может не опорожниться в горшок при высаживании, а значит, не последует подкрепления. Удачных попыток может быть совсем немного, и подкрепления будут  предоставляться редко, следовательно, формирования навыка не произойдет. Поэтому данный метод подойдет для детей, у которых целевая реакция уже происходит несколько раз в день, тогда данный метод будет увеличивать частоту удачных попыток мочеиспускания.

4. Увеличение объема потребляемой жидкости.

Для увеличения вероятности мочеиспускания при высаживании на горшок увеличивается объем потребляемой жидкости в течение дня. На период выполнения протокола ребенку можно чаще предлагать любимые напитки, тем самым увеличивая общее число мочеиспусканий за день. Однако этот способ имеет много ограничений и рисков. Чрезмерное потребление жидкости или резкое увеличение объема  за день может привести к некоторым неприятным последствиям, связанным с физиологическим здоровьем ребенка. Поэтому, рекомендуется проконсультироваться с педиатром до начала использования данного метода и о возможности изменения питьевого режима ребенка.

5. Видеомоделирование

Метод представляет собой просмотр ребенком коротких видео, на которых смоделированы некоторые ситуации. Если говорить о туалетном тренинге, то на видео должна быть представлена ситуация, в которой герой успешно пользуется туалетом, демонстрируя всю поведенческую  цепочку. Есть данные о том, что обучение через видеомоделирование приводит к успеху в обучении туалетному навыку у детей с РАС и умственной отсталостью. (Kroeger K.A., Sorensen-Burnworth R., 2009).

Если говорить о влиянии впитывающего белья на формирование туалетного навыка у детей, то результаты одного исследования (Tarbox, Williams, & Friman, 2004) доказывают нам, что ношение впитывающего  нижнего белья может напрямую влиять на развитие навыков пользования туалетом.

Существует несколько исследований, проведенных с целью выявить зависимость между ношением впитывающего белья и формированием туалетного тренинга.

Результаты исследования, проведенного Tarbox, Williams и Friman (2004), доказывают, что ношение одноразового впитывающего белья на протяжении долгого времени может являться один из факторов, способствующих более позднему приучению к туалету.

Позднее, в исследованиях Jennifer L Simon and Rachel H Thompson (2006) было также продемонстрировано то, как введение ношения промокающего нижнего белья приводит к повышению частоты успешных мочеиспусканий в унитаз и уменьшению недержания.

Совсем недавно, в  2012 году  было проведено исследование (Michael A., Cocchiola Jr., Gayle M., Martino, Lisa J., Dwyer and Kelly Demezzo 2012), в котором у участников исследования исключалось из режима ношение впитывающего белья, в результате этого, туалетный навык был освоен всеми пятью участниками, в то время, как, до этого сформировать умение «ходить в туалет» не удавалось.

Нами было проведено свое исследование. Подгузники – это прекрасный способ сэкономить время и силы для большинства матерей, потому что они практичны, препятствуют намоканию и загрязнению одежды,  а также способствуют более качественному и крепкому сну. На примере нейротипичных детей, которые носят подгузники, можно наблюдать более позднее развитие навыков туалета, так как они не чувствуют намокания одежды при мочеиспускании (Munjiati et al, 2017). Так как подобная информация имеется о нейротипичных детях, можно предположить, что ношение подгузников у детей с РАС также приводит к задержке формирования туалетного навыка (Munjiati et al, 2017). Также есть информация, которая свидетельствует о том, что метод обучения Азрина и Фокса, то есть метод положительного подкрепления, уместен в обоих случаях: ношения подгузником или отсутствия подгузников в режиме ребенка. (Beth et al, 2008). Исходя из полученных теоретических данных, Мы выстроили вмешательство на основе проверенных методов формирования навыков посещения туалета.

Участник

Участником эксперимента стала девочка Лиза, 4 года. Диагноз — РАС. Посещает обычный общеобразовательный садик с 4 лет. Коррекция поведения, развитие академических навыков осуществляется по индивидуальной программе. Занятия с терапистом 5 часов в неделю, посещение сада 4 часа ежедневно. Дополнительно посещает занятия по игротерапии. Визуальное восприятие незначительно ниже возрастной нормы, освоено моделирование по готовой схеме, различает простые фигуры, трудности наблюдается с различием цветов. В игровой деятельности наблюдается формирование сюжетно-ролевой игры. Развитие мелкой и крупной моторики соответствует возрастной норме, может повторить движения крупной, мелкой моторики, навык имитации обобщен. Навыки самообслуживания развиты недостаточно: одевается с частичной физической помощью, пищу принимает  самостоятельно, навык посещения туалета не сформирован,  в режиме присутствует постоянное, непрерывное ношение впитывающего белья. Понимание обращенной речи ограничено, речь на стадии формирования, присутствует навык вербальной имитации, комментирования (односложное).

Описание

Ранее, на протяжении 11 месяцев, были попытки формирования навыка посещения туалета, в основном посредством сочетания положительного подкрепления, высаживания и парирования с положительным стимулом (мультфильмом). При этом ребенок продолжал носить подгузник.

В период с первый  по четвертый месяц  для формирования туалетного навыка использовался стандартный тренинг с интервалом в 95 минут (высаживание) и поощрением в виде большой порции шоколадного бисквита. По графикам видно, что такой протокол не дал результатов, формирования навыка не происходило.

Количество удачных мочеиспусканий в период с первого по третий месяц (в месяц):

Первый– 6%
Второй – 4%
Третий – 2 %

Одновременно с первой фазой исследования (первый-третий месяц) мы  вели наблюдения за тем, когда именно или во время какой деятельности у ребенка происходят неудачные попытки мочеиспускания. В результате  было выявлено, что  40% мочеиспусканий в течение дня происходит в то время, когда ребенок смотрит мультик или находится около телевизора.

Совместно с куратором программы было принято решение осуществлять высаживание ребенка на горшок в том месте, где ребенок обычно смотрит мультик и во время высаживания включать их. В период с 4 по 6 месяц (вторая фаза) мы все еще проводили стандартный протокол формирования туалетного тренинга (высаживание и поощрение),  добавив следующие изменения: горшок стоит недалеко от телевизора, во время высаживания включены мультики. Так как ребенок склонен к долгому терпению и сдерживанию мочеиспускания (более 5 часов), мы предположили, что просмотр мультфильма расслабляет ребенка, снимает напряжение и тревогу и происходит мочеиспускание, поэтому были предприняты попытки высаживания ребенка на горшок перед телевизором. Ребенок все еще продолжал постоянно носить подгузник. Так как без подгузника ребенок не ходил в туалет совсем и мог терпеть (7-9 часов). Результаты такого вмешательства представлены во второй фазе. Количество удачных мочеиспусканий. Данные второй фазы (количество удачных попыток в месяц %):

Четвертый месяц -5%
Пятый месяц-6%

Мы наблюдаем снова отсутствие результата, мочеиспускание на горшок происходили не чаще, чем 6% от всех мочеиспусканий в месяц, остальное время ребенок продолжал мочиться в подгузник. И тогда мы приняли решение вернуться к исходной фазе, включающей высаживание и поощрение. Данные при возвращении к исходной фазе (в месяц) и отмене просмотра мультфильма:

Шестой месяц-3%

Далее было принято решение перейти к четверной фазе исследования — введение процедуры сверхкоррекции. Для ребенка она заключалась в следующем: снять с себя подгузник и штаны, отнести подгузник  в мусорное ведро, прополоскать штаны в холодной воде (хоть они и не были замочены), взять новый подгузник, самостоятельно надеть его, а затем сухие новые  штаны или шорты.  Ребенок не любил одеваться самостоятельно, а также процесс полоскания штанов каждый раз беспокоил его (кричал, бросал штаны, выключал воду) поэтому такая процедура являлась для него неприятным последствием. При этом мы продолжали использовать стандартный протокол (высаживание, поощрение). Данные третьей фазы (количество удачных попыток в месяц):

Седьмой месяц – 6%
Восьмой месяц – 4%

Можно заметить, что формирование навыка не произошло в процессе применения сверхкоррекции. Важно отметить, что все это время ребенок постоянно находился в подгузнике.

В период с начала девятого месяца  по конец десятого месяца мы вернулись к стандартной процедуре, которая заключалась в высаживании и поощрении удачных попыток. Данные этого периода (количество верных попыток в месяц), сверхкоррекция была отменена:

Девятый месяц – 2%
Десятый месяц – 5%

Шестая фаза исследования – “полный отказ от подгузника” в период с начала одиннадцатого месяца. При этом мы отменили пункт протокола “сидеть возле телевизора с включенными мультфильмами” а также убрали процедуру сверхкоррекции, интервал остался 95 минут и в качестве поощрения мы оставили шоколадный бисквит, так как он очень нравился ребенку. В этой фазе мы также использовали стандартный протокол (высаживание и поощрение удачных попыток), добавив пункт «полный отказ от впитывающего белья».

Приведено количество удачных попыток в одиннадцатом месяце:

Одиннадцатый месяц -55%

После полного отказа от подгузников первые 7 дней ребенок терпел долгое время. Промежутки между мочеиспусканиями составляли 5-7 часов. После истечения таких промежутков и неудачных высаживаний, ребенок все-таки мочился в штаны. После намокания одежды ребенок сразу снимал ее. Важно, что мы не применяли процедуры наказания или гиперкоррекции, все неудачные мочеиспускания игнорировались. Все неприятные последствия были только естественного характера, то есть предоставлялись средой. После нескольких дней мочеиспусканий в штаны, в результате которых ребенок оказывался в неприятных условиях (мокрая одежда), ребенок стал мочиться на горшок все чаще. Данные представлены на графике.

Данные в декабре -68% удачных попыток.

Оценка эффектов различных компонентов туалетного тренинга при обучении ребенка с РАС

Полученные данные свидетельствуют о том, отказ от ношения впитывающего белья у некоторых детей может повышать эффективность применения стандартного протокола приучения к туалету, увеличивать скорость формирования навыка — мочиться в горшок или унитаз. Также можно предположить, что такое вмешательство лучше всего проводить в тот период, когда ребенок большое количество времени находится дома, так как опорожнение или мочеиспускание в штаны в общественном месте может вызвать некоторые проблемы и трудности для родителей. Однако в данном исследовании удалось изучить не все аспекты механизма приучения к туалету и того, что может повлиять на эффективность. Поэтому необходимо произвести дополнительные исследования, с использованием компонентного анализа на большой выборке детей, для того, чтобы точно определить, какие сочетания тактик вмешательства наиболее эффективны для формирования навыка «ходить в туалет».

Список использованных источников и литературы:

  1. Cicero F.R., Pfadt A. Investigation of a reinforcement-based toilet training procedure for children with autism / F.R. Cicero, A. Pfadt // Research in Developmental Disabilities. 2002. No 23. P. 319-331.
  2. Kroeger K.A., Sorensen-Burnworth R. Toilet training individuals with autism and other developmental disabilities: A critical review / K.A. Kroeger, R. Sorensen-Burnworth // Research in Autism Spectrum Disorders. 2009. No 3. P. 607–618.
  3. Munjiati. The Effect of Disposable Water (Diaper) Usage Toward Toilet Training Behavior / Munjiati, A. Fitriyani, Walin // Kemas. 2017. No 13 (2). P. 152-157
  4. Beth A. Toilet Training / Beth A., Choby, MD., Sheffa George, MD, Jacinto S. // Am Fam Physician.2008. No 1;78(9). P. 1059-1064.


Корзина
  • В корзине пусто.